"Ainda não é tarde demais" foi, mais uma vez, o mote para assinalar, a 18 de novembro, o Dia Mundial da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC), uma iniciativa do programa GOLD – Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease (Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica), em colaboração com profissionais de saúde e doentes de todo o mundo.

A mensagem pretende enfatizar a importância de adotar hábitos e estilos de vida saudáveis, sensibilizando as pessoas para identificar precocemente os sinais de insuficiência respiratória, bem como para apoiar o doente com DPOC – uma doença cujo nome é difícil de pronunciar, mais difícil ainda de fixar e quase sempre impossível de entender para outros que não os doentes.

Apesar de ser uma das principais causas de morbilidade crónica, de perda de qualidade de vida e de mortalidade em Portugal, a prevalência da DPOC no país está subvalorizada estimando-se em um milhão e meio o número de afetados, isto é, cerca de 14,2 por cento dos portugueses; na Europa serão cerca de treze milhões, a nível mundial sessenta e quatro milhões (segundo dados da Organização Munidal de Saúde) e em 2030 a doença será a terceira causa de morte.

Neste número de afetados os homens estão em maioria, com idades entre os 65 e os 79 anos, sendo as zonas mais atingidas Lisboa e Norte, e menos o Alentejo. Deste impressionante número, 362.322 doentes estão sujeitos a outros tipos de terapêuticas, como sejam a aerossolterapia, a oxigenoterapia e a ventiloterapia.

A DPOC é responsável por uma elevada frequência de consultas médicas e serviços de urgência, e está na origem de quase 8000 internamentos anuais frequentemente prolongados, de uma mortalidade aproximada de 3000 doentes e de uma despesa de saúde, em custos diretos e indiretos, muito relevante. Tais factos fazem da DPOC um dos problemas de saúde pública de maior magnitude.

Numa altura em que ainda há quem não saiba o que é, nem em que consiste a DPOC, que se afigura subdiagnosticada e em crescimento, é de todo o interesse conhecer melhor a doença e as suas causas, de modo a prevenir e, quando impossível, controlar.

Definições variáveis e imprecisas da DPOC têm contribuído quer para a dificuldade em quantificar a morbilidade e mortalidade, quer para o seu diagnóstico tardio.

DPOC é o termo usado para um grupo de doenças pulmonares caracterizado pela obstrução crónica das vias aéreas no interior dos pulmões. Dentro deste grupo, duas doenças se destacam por serem responsáveis pela quase totalidade dos casos de DPOC na prática médica: a bronquite crónica e o enfisema pulmonar.

A maioria dos doentes apresenta simultaneamente, em proporções variáveis, bronquite crónica e enfisema, existindo, nos extremos, indivíduos com um franco predomínio de uma das patologias.

Mas qual a etiologia da DPOC? Existirá predisposição genética para a doença?

A DPOC é resultado da interação entre exposição a partículas e/ou gases nocivos e fatores genéticos e ambientais. De entre as exposições, o tabagismo é a principal, sendo responsável por aproximadamente 95 por cento dos casos, mas o charuto e o cachimbo, assim como o tabagismo passivo, também podem causar DPOC.

Outros tipos de exposições também se associam à DPOC: ocupacionais (poeiras orgânicas e inorgânicas, fumo, agentes químicos); fumo da combustão de lenha e do carvão.

As infeções respiratórias no início da infância também estão associadas a uma função reduzida do pulmão e a sintomas respiratórios crescentes na fase adulta.

Quanto à predisposição genética, a sua existência é percebida pelo facto de "apenas" 10 a 20 por cento dos fumadores desenvolverem DPOC, além disso existe maior risco da doença entre fumadores da mesma família e entre gémeos. Outro dado que evidencia a componente genética é que "apenas" cinco por cento dos fumadores de etnia oriental desenvolvem a doença. No entanto, ainda não está bem estabelecido quais os cromossomas responsáveis por tal predisposição.

Já uma causa de origem genética bem documentada para a manifestação da DPOC, embora rara, é a deficiência de alfa- 1 antitripsina (AAT).

Trata-se de uma doença genética, logo, que pode ser transmitida pela família (cada pessoa recebe um gene da alfa- 1 antitripsina de cada um dos progenitores), que se caracteriza por uma diminuição ou mesmo ausência desta proteína no sangue. Pode manifestar-se por doença pulmonar, do fígado e, menos frequentemente, da pele. É uma condição rara (1 a 2 por cento de toda a população com DPOC) e está associada ao desenvolvimento de enfisema, em pessoas jovens, com predomínio nas bases, que é classificado como panacinar.

Além dos fatores já mencionados, podem contribuir para o surgimento ou progressão da DPOC, como sejam a idade, sexo (a maior ocorrência no sexo masculino decorre apenas da maior prevalência do tabagismo); agentes que comprometem o crescimento pulmonar na vida intrauterina e na infância (tabagismo materno e domiciliar, desnutrição); infeções, por exemplo HIV, tuberculose e paracoccidioidomicose (doença causada por fungo); e, segundo alguns estudos, a asma representa igualmente um fator de risco.

A doença instala-se lenta e progressivamente razão pela qual, muitas vezes, o doente só recorre ao médico numa fase já avançada. Inicialmente apenas se tem uma tosse acompanhada por expetoração que não se valoriza, e a verdade é que durante algum tempo, apesar dos sintomas, o pulmão consegue levar a efeito a sua função principal: receber o oxigénio do ar e transportá-lo até ao sangue, recebendo deste o anidrido carbónico que elimina para o ar.

À medida que a doença evolui e a porção de pulmão afetado vai aumentando, o trabalho daquele órgão vai-se reduzindo; o oxigénio que chega ao sangue vai diminuindo e o anidrido carbónico vai-se acumulando. A estas alterações dos gases do sangue chama-se insuficiência respiratória.

O doente começa a fazer infeções respiratórias e episódios de bronquite aguda mais frequentes, e surge a dispneia (falta de ar). Primeiro, apenas associada a esforços intensos mas, posteriormente, e com a evolução da insuficiência respiratória, manifesta-se mesmo com pequenas tarefas, como a higiene diária e a fala.

Para além da dispneia os principais sinais e sintomas da DPOC estabelecida são: limitação do fluxo aéreo (dificuldade para respirar); chiado no peito; hemoptise; e tosse com expetoração (principalmente de manhã, em virtude de uma maior acumulação de catarro à noite).

A hiperinsuflação dos pulmões conduz a danos das fibras musculares do diafragma e fadiga muscular, entre outras consequências.

A progressão da DPOC pode originar o aparecimento de outras doenças, que surgem como complicações como, por exemplo, infeções respiratórias, incluindo gripes, constipações e pneumonia; hipertensão pulmonar; insuficiência cardíaca; osteoporose; anemia; pneumotórax; e cancro do pulmão. A redução da qualidade de vida leva o doente a reduzir as suas atividades diárias devido à dificuldade para respirar, favorecendo o sedentarismo e a depressão.

Em virtude de a DPOC ser uma doença progressiva e incapacitante torna-se muito importante o diagnóstico precoce, até porque quanto mais cedo forem diagnosticadas as alterações definitivas associadas à doença, menor a incapacidade resultante.

O diagnóstico é baseado na história clínica e sintomática do doente (se refere tosse com expetoração diariamente por 3 meses durante pelo menos 2 anos consecutivos e tendo em conta que foram afastadas outras causas para a referida sintomatologia) e também pelo teste da função respiratória – a espirometria, também chamada prova de função pulmonar. Este teste permite aferir se existe limitação do fluxo aéreo e até que ponto está comprometida a função respiratória. Consiste em soprar energicamente para um equipamento (espirómetro) e manter a pressão até não ter mais ar para libertar.

A espirometria possibilita a classificação da DPOC em ligeira, moderada, grave ou muito grave, e cria a oportunidade de adotar medidas para o controlo de sintomas e prevenção de exacerbações o que, por sua vez, vai reduzir o número de consultas, internamentos hospitalares, absentismo laboral, e preservar a qualidade de vida do doente.

Para conhecer o impacto da dispneia nas Atividades de Vida Diária do doente ao longo do tempo recorre-se à sua memória, através da Escala de Dispneia do Medical Research Council modificada (mMRC) – composta por cinco níveis –, que apresenta uma boa relação com a progressão da doença.

As alterações estruturais são dadas através dos exames imagiológicos, ou seja, a radiografia e a tomografia axial computorizada (TAC) do tórax. A radiografia do tórax vai permitir a exclusão de outras doenças, nomeadamente de cancro do pulmão, que pode apresentar sintomatologia semelhante, e a TAC possibilita a avaliação de alterações estruturais, nomeadamente o grau e o tipo de envolvimento enfisematoso e eventuais alterações dos brônquios, como bronquiectasias.

Em casos selecionados opta-se ainda pelo doseamento de AAT. Este exame está indicado na presença de enfisema de predomínio nos campos inferiores ou de bronquite crónica de início precoce, sobretudo em indivíduo não fumador com história familiar.

A gravidade da DPOC baseia-se no nível dos sintomas, na intensidade das anomalias funcionais e na presença de complicações como perda de peso, a disfunção músculo-esquelética e o risco agravado para enfarte do miocárdio, a angina de peito, a osteoporose, a infeção respiratória, a depressão e a diabetes. Assim, quanto mais precoce e mais atempado for o diagnóstico e administrado o tratamento, melhor o prognóstico, e obviamente, menos complicações existirão.

A DPOC não tem cura, costuma ser progressiva e é fatal em casos avançados. E ainda que haja tratamento visando retardar a sua progressão, a única atitude realmente eficaz é a prevenção, ou seja, não fumar ou não inalar substâncias tóxicas. Se o paciente já tem DPOC, o fator individual que mais ajuda a desacelerar a doença é parar de fumar imediatamente.

O objetivo da terapêutica farmacológica consiste em prevenir e controlar os sintomas, reduzir a frequência e a severidade das exacerbações e melhorar o estado geral de saúde do doente e a sua tolerância ao exercício.

Os broncodilatadores (agonistas adrenérgicos β-2, anticolinérgicos, metilxantinas) e os glucocorticoides constituem os principais medicamentos utilizados no tratamento da DPOC. Os broncodilatadores são fundamentais para o controlo da sintomatologia, sendo a via inalatória a via de administração preferida devido à menor incidência de efeitos secundários. São administrados em "SOS" ou a intervalos de tempo regulares para reduzir e/ou prevenir os sintomas.

Para a seleção do broncodilatador ou da associação de fármacos a utilizar deve ter-se em consideração a resposta individual do doente em termos de alívio dos sintomas, efeitos secundários e "compliance". Os broncodilatadores inalados de longa duração de ação (por exemplo, formoterol, salmeterol, brometo de triotrópio) apresentam maior comodidade posológica.

As associações de broncodilatadores com diferentes mecanismos de ação conduzem, geralmente, a um aumento de eficácia e uma diminuição dos efeitos secundários, quando comparados com o aumento da dose de um único broncodilatador. A teofilina, a metilxantina mais utilizada, é eficaz na DPOC mas, devido à sua potencial toxicidade, está reservada para as formas mais severas da doença e, geralmente, em associação com os broncodilatadores inalados.

Os glucocorticoides sistémicos (orais ou injetáveis) apresentam um ratio risco/benefício mais desfavorável do que os inalados, sendo utilizados no tratamento de curta duração das exacerbações da DPOC; nestas situações diminuem o tempo necessário à estabilização da função pulmonar e o risco de recidivas precoces.

Nos doentes com enfisema associado a deficiência de AAT, o tratamento consiste na redução dos fatores de risco (evicção tabágica), tratamento sintomático com broncodilatadores e terapêutica de substituição com AAT (administração semanal, por via intravenosa, de 60 mg/kg de AAT).

Têm igualmente sido recomendados na DPOC as vacinas antigripais, que podem reduzir em cerca de 50 por cento a morbilidade e a mortalidade nos doentes; as vacinas antipneumocócicas; antibióticos (apenas nas exacerbações da doença); mucolíticos/expetorantes, como o ambroxol, a carbocisteína e a acetilcisteína; e medicamentos com ação sobre o aparelho cardiovascular, como os diuréticos, que têm sido utilizados no tratamento da cor pulmonale (disfunção ventricular direita resultante da hipertensão pulmonar), uma complicação própria dos estádios avançados.

A reabilitação respiratória (que deverá ser iniciada o mais precocemente possível, antes da progressão para estádios mais avançados da DPOC), a oxigenoterapia de longa duração (para doentes no estádio IV), a assistência ventilatória (para doentes no estádio IV com hipercapnia crónica) e a cirurgia (de redução de volume no enfisema, transplante do pulmão), estão entre os tratamentos não farmacológicos.

O tratamento da DPOC está diretamente dependente da vontade e da capacitação do doente para aplicar o controlo recomendado. Torna-se, assim, fundamental a sua educação terapêutica, de forma a poder melhorar as competências e capacidade para lidar com a evolução da doença.

Esta educação terapêutica deve ser ministrada nos vários enquadramentos dos diferentes níveis de cuidados de saúde, quer em consulta, quer em cuidados domiciliários, quer em programas de reabilitação e deve ser, sempre, adaptada às necessidades e ao ambiente em que vive o doente.

Nos doentes com DPOC, principalmente nas fases mais avançadas, a realização de pequenas ações (por ex. tomar banho, trocar de roupa, conduzir) são suficientes para provocar dificuldade respiratória, além de gerarem grande angústia. Assim, é fundamental que o doente aprenda a conviver com a sua falta de ar, diminuindo as restrições por ela impostas. Nos casos mais graves é preciso proceder à organização sistemática do dia-a-dia de forma a contornar a limitação que a dificuldade respiratória condiciona, eliminando atividades e organizando o espaço em que vive e trabalha.

O seguimento de alguns conselhos simples pode tornar a vida dos doentes menos cansativa e aumentar a sua qualidade de vida. Por exemplo, há que ter atenção ao ambiente da casa, que deve ser húmido (humidade ótima de 45%), devendo a temperatura rondar os 19-21˚C, até porque o frio e as mudanças de temperatura são inimigos das doenças respiratórias.

É importante que o doente com DPOC se alimente de forma variada e equilibrada e que mantenha o seu peso dentro do intervalo recomendado, dado que quer o excesso de peso quer a desnutrição afetam, de forma negativa, a evolução da doença; isto passa também por uma ingestão abundante de água, pois esta fluidifica a expetoração facilitando a sua eliminação.

Devem estabelecer-se rotinas para dormir, para levantar e para descansar (evitando dormir sestas superiores a 90 minutos), e praticar uma atividade física com regularidade melhorando a força muscular, a função pulmonar e a sensação de bem-estar – por exemplo, caminhada diária de 30 a 45 minutos.

Os doentes com DPOC não estão impedidos de viajar, mas no entanto, as suas férias e viagens devem ser planeadas com antecedência. Devem ter em conta alguns fatores como a altitude do local de destino, que não deve exceder 1500 metros. Se tiver a intenção de viajar de avião e precisar de oxigénio ou apoio de cadeira de rodas no aeroporto, ou mesmo numa estação ferroviária, a companhia deve ser avisada antecipadamente.

Além disso, o doente deve fazer uma avaliação clínica prévia onde será dado aconselhamento sobre a oxigenoterapia durante a viagem. Que deve evitar ambientes com fumo, poeiras e substâncias químicas irritantes (por ex. lareiras, perfumes mais intensos, sprays para o cabelo, produtos de limpeza doméstica, ambientadores, inseticidas) e tomar os medicamentos sempre à hora e na dose indicada pelo médico não é novidade.

O acompanhamento médico adequado, a cessação tabágica e a adaptação dos hábitos quotidianos são a melhor forma de controlar a evolução e minorar os efeitos da doença. E lembre-se que "ainda não é tarde demais" para prevenir, rastrear e tratar a DPOC. Tudo depende da sua força de vontade!