A mama, ou simplesmente seio ou peito, é provavelmente um dos órgãos femininos mais atraentes, não escapando à atenção instintiva do homem, uma realidade que a mulher bem conhece. Está associada à beleza, sexualidade e feminilidade e, além de seu papel fisiológico, possui forte caráter emocional. A necessidade de extração da mama para o tratamento de doenças, pode influenciar a vida social e profissional da mulher, diminuindo a sua autoestima. Por isso, a reconstrução da mama após uma cirurgia, deve ser ponderada desde o início do tratamento do cancro.

Para além de outras, esta será porventura razão mais que suficiente para que a mulher concentre nesse órgão, que fisiologicamente indicia a sua capacidade de procriar e da função de nutrir e amamentar, além de expressar a sua feminilidade de forma consciente ou subliminar, uma boa parte das suas preocupações estéticas e de saúde.

Não obstante o termo mais correto para designar o órgão feminino para amamentação seja mama, sempre que haja a possibilidade de melindre, é mais seguro usar os termos peito ou seio, devendo os termos ser usados com parcimónia em função do contexto. Em termos de discussão técnica, científica ou de outra natureza em que não possa transparecer qualquer intenção sexual, mama é o termo adequado, razão porque se usa a expressão cancro da mama e não cancro do peito ou cancro do seio.

Desde há muito que os seios femininos deixaram de ser vistos como uma simples parte do corpo, responsável pela amamentação, tendo sido promovidos a objetos de desejo de homens, que não conseguem esconder o seu fascínio por eles e também de mulheres, que na maioria das sociedades atuais desejam tê-los cada vez maiores, tendência que tem vindo a tornar-se moda mais do que nunca.

Recentes pesquisas levadas a cabo pela Victoria University of Wellington revelaram que os seios femininos são na maior parte das vezes a parte do corpo que os homens olham instintivamente primeiro que para outras partes do corpo e durante mais tempo. Outros estudos apontam que observar os seios das mulheres durante apenas alguns minutos por dia pode melhorar a saúde de um homem, além de aumentar de quatro a cinco anos a sua expectativa de vida.

Por todas as razões descritas, o cancro da mama na mulher, é uma patologia devastadora quer a nível físico quer psicológico, já que a maior parte das ocorrências implica agressivos tratamentos quimioterápicos e podem conduzir muitas vezes à ablação cirúrgica parcial ou total da mama (mastectomia), um cruel atentado à sua feminilidade.

Muito embora, anatómica e estruturalmente o peito do homem seja diferente da mulher e possua funções igualmente distintas, devido ao sistema hormonal que regula o seu crescimento e maturidade, também pode desenvolver cancro da mama, embora a sua incidência seja incomparavelmente menor.

O cancro deriva de uma proliferação anómala de células. As células da glândula mamária são as responsáveis pela constituição do tecido mamário. No seu estado normal, desenvolvem-se e dividem-se em novas células, formadas à medida que vão sendo necessárias no organismo, designando-se este processo por regeneração celular. No seu ciclo de vida, estas envelhecem, morrem e são substituídas por novas células.

Por vezes este processo ordeiro e controlado não corre bem e formam-se novas células, sem que o organismo delas necessite, enquanto que ao mesmo tempo as velhas não morrem, dando assim origem a um conjunto extra de células que formam um tumor, que pode ser benigno ou maligno.

O cancro em geral é um grave problema de saúde mundial. A Organização Mundial da Saúde (OMS), estima que em 2030 a doença possa atingir anualmente cerca de 27 milhões de pessoas, provoque 17 milhões de mortes e sobrevivam 75 milhões após o tratamento da doença.

Desta negra estatística, o cancro da mama é o segundo cancro mais frequente em todo o mundo e o mais comum entre as mulheres, quer em países desenvolvidos como em países em vias de desenvolvimento.

Estudos mais recentes indicam que sejam diagnosticados 1,67 milhões de novos casos anualmente, o que corresponde a 25% do conjunto de diagnósticos de cancro, variando a sua incidência entre as várias regiões do mundo, desde 20 casos por 100 mil habitantes na África oriental até 89,7 na Europa ocidental. Globalmente é considerada a quinta causa de morte por cancro, sendo responsável por mais de meio milhão de mortes todos os anos. Nos países desenvolvidos, o cancro da mama é a segunda causa de morte por cancro (15,4%), apenas atrás do cancro do pulmão.

A amplitude que se verifica na mortalidade entre as várias regiões do mundo é menor que a sua incidência, devido essencialmente à melhoria dos níveis de sobrevida que se registam nos países desenvolvidos. As baixas taxas de sobrevivência nos países em desenvolvimento são causadas pela inexistência de programas de rastreio precoce e ausência de diagnóstico e terapêuticas adequadas.

Entretanto, segundo um estudo comparativo realizado em 47 países pelo Instituto Internacional de Pesquisa Preventiva em Lyon, cujos resultados foram apresentados no encontro anual da American Association for Cancer Research 2016, as mortes por cancro da mama diminuíram em 39 dos países analisados naquele estudo, entre os quais está a maioria dos países europeus desenvolvidos e os EUA.

O diagnóstico de cancro da mama pode alterar por completo a vida de uma mulher e dos seus familiares, alterações que poderão tornar-se difíceis de gerir. O nível de emoções sentidas varia entre o grupo familiar, a mulher atingida pela doença e amigos próximos. Para a maioria das mulheres, a adaptação pode ser facilitada se sentirem que lhes foi dada a informação correta e esclarecida e que pode dispor de serviços de apoio eficazes.

A principal preocupação da maioria das pessoas com cancro, prende-se com a manutenção dos seus empregos, das atividades diárias e cuidar de suas famílias, sendo também frequente questionarem o seu médico assistente relativamente aos tratamentos e exames a efetuar, estadias hospitalares e custos financeiros. A estas questões o clínico deverá saber responder adequadamente, tendo em consideração a debilidade emocional das pacientes.

O apoio profissional especializado, a par do que é prestado pelos familiares e amigos, é também muito importante no apoio a estas pacientes, nomeadamente quando ligado aos serviços sociais, através dos quais poderá obter ajuda na recuperação, ajuda financeira, transportes e cuidados ambulatórios quando necessários, libertando-a dessas preocupações.

O modo como determinada paciente lida com a doença pode não ser adequada para outra. É no entanto muito útil discutir as suas preocupações com outras mulheres com problemas idênticos, pois a partilha de experiências, além de trazer esclarecimentos adicionais, pode ajudar ao restabelecimento emocional, pelo que é hábito muitas vezes criarem-se grupos de apoio com o objetivo de aprenderem a lidar com a doença e com os efeitos secundários do tratamento.

Há inclusivamente várias organizações não governamentais que oferecem programas especiais a mulheres com cancro da mama, onde habitualmente se incluem voluntárias treinadas que já passaram por dramas idênticos, que dão apoio emocional através de visitas hospitalares e domiciliárias, partilhando as suas experiências no tratamento, reabilitação e da reconstrução da mama.

Muitas das mulheres que sofrem ou já sofreram com cancro da mama receiam principalmente que as alterações do seu corpo, provocadas pela doença e tratamento, afetem, não somente o seu aspeto físico e autoestima, mas também a forma de sentir das pessoas à sua volta, podendo perturbar o seu relacionamento afetivo e sexual. Muitos casais acham que ajuda falar sobre as suas preocupações, e que o aconselhamento ou participação num grupo de apoio para casais, pode ser útil.

De entre as mulheres com cancro da mama, submetidas a mastectomia, umas decidem fazer a reconstrução com tecidos do próprio corpo, durante ou após a cirurgia, outras preferem usar próteses, outras ainda decidem nada fazer ou esperar até que consigam formar um opinião mais sólida, por forma a não se arrependerem mais tarde.

Qualquer das opções tem vantagens e desvantagens e o que é adequado para uma pessoa, pode não ser para outra, dado que há muitas varáveis envolvidas na decisão, essencialmente a nível psicológico, sendo por isso muitas vezes decisivo o aconselhamento profissional das várias hipóteses em análise.

Se for considerada a hipótese de reconstrução da mama, a paciente deve falar com um cirurgião plástico, antes da mastectomia, mesmo que a reconstrução seja feita mais tarde, e eventualmente pedir uma segunda opinião, uma vez que a escolha da técnica de reconstrução envolve uma avaliação múltipla e complexa que deverá ser iniciada na fase pré-operatória. A anamnese e o exame físico permitem dimensionar não só os riscos anestésicos e cirúrgicos, mas também prever a viabilidade de algumas técnicas de reconstrução.

As técnicas para reconstrução da mama variam e dependem essencialmente da quantidade de tecido removido e da sua localização. As mais comummente utilizadas são as que utilizam os próprios tecidos da mama que através do seu reposicionamento preenchem os espaços vazios deixados pela extração do cancro, sendo designados por retalhos locais, associados ou não à mamoplastia.

Neste tipo de intervenção não existe uma técnica ideal, mas sim, a mais adequada para um determinado caso, sendo por isso de ponderar o recurso a uma segunda opinião, antes da tomada de qualquer decisão definitiva. Além disso, nas equipas de cirurgia plástica para reconstrução mamária devem convergir equipas de especialistas em oncologia, cirurgia oncológica, mastologia, fisioterapia e psicologia, que irão atuar em sincronia com o objetivo de associar o conhecimento estético e de reparação, ao tratamento do cancro. O tratamento multidisciplinar é essencial para obtenção do melhor resultado oncológico e estético.

A reconstrução mamária através da utilização de próteses de silicone é utilizada em pacientes que não possuem tecido suficiente para que a reconstrução se possa completar de forma eficaz, sendo por isso a técnica indicada para os casos de mastectomia, em que somente são retiradas pequenas quantidades de pele suficientes para proporcionar uma boa forma à mama reconstruída. Esta técnica é geralmente realizada ao mesmo tempo que é executado o ato cirúrgico para tratamento do cancro.

Os implantes de silicone estão indicados nos casos em que é necessária uma boa conservação da pele e da musculatura peitoral, como ocorre no tratamento cirúrgico dos estágios iniciais do cancro da mama, que em muitos casos poderão ser submetidos a um tratamento conservador, como por exemplo, nalguns tipos de carcinoma, podendo também ser utilizados na reparação tardia de diferenças volumétricas entre as mamas.

Para utilização em cirurgia plástica, estão disponíveis no mercado próteses lisas, texturizadas e de poliuretano, todas elas compostas de um gel coesivo, sendo necessário, para definir o tamanho da prótese, uma avaliação anatómica, onde a elasticidade do tecido e outros fatores qualitativos devem ser avaliados.

O tipo de cirurgia para reconstrução da mama varia de acordo com o biótipo da paciente (mesomorfo, endomorfo e ectomorfo) e o volume da mama. Uma das vantagem na utilização do expansor cutâneo reside na possibilidade de reconstrução dos tecidos com semelhança de cor e textura, evitando a adição de novas cicatrizes.

É semelhante a uma prótese vazia que é colocada sob a pele normal sendo inflado gradualmente com soro fisiológico de modo a expandir o tecido até se alcançar o tamanho semelhante à mama que se deseja reproduzir.

Esta técnica implica uma segunda intervenção cirúrgica, em que o expansor da pele é retirado para a colocação de um implante definitivo, geralmente abaixo do músculo peitoral, e que poderá variar de tamanho e forma em função da expansão alcançada e forma desejada. Entretanto, nos últimos anos, surgiram no mercado próteses que são em si mesmas expansoras definitivas, reduzindo assim o número de cirurgias a que a paciente tem de se submeter.

Na técnica de retalhos músculo-cutâneos, usada na cirurgia plástica, é retirado um segmento de pele e tecido gorduroso, geralmente da região abdominal ou dorsal, que depois é aplicado no local a ser operado, sendo esse o tecido utilizado para a reconstrução mamária, por meio de um túnel abdominal ou transplante com microcirurgia.

O retalho é um pedaço de tecido que é retirado de uma região do corpo e transferido para outra, permanecendo ligado à sua procedência original através de um tecido orgânico designado por pedículo, que mantém a vascularização necessária para que o retalho não morra. A cirurgia com retalhos tem a vantagem de repor no tórax, os tecidos que tenham sido retirados ou danificados e que por isso não poderiam ser utilizados para a reconstrução com expansores de tecidos.

Na transferência de retalhos da pele, os tipos de procedimento mais comuns são:

Retalho do reto abdominal pediculado – Esta operação consiste na transferência de pele, gordura e músculo da porção inferior do abdómen para reconstruir a mama. O músculo com o aporte sanguíneo, proveniente dos vasos epigástricos superiores que entram no músculo perto da porção inferior do esterno, é tunelizado sob a pele abdominal e do tórax para a reconstrução mamária.

Na reconstrução com rotação de retalho músculo-cutâneo transverso do reto abdominal (T.R.A.M.) a pele e gordura da porção inferior do abdómen são levadas, através de um túnel, até à região da mama a ser restaurada, juntamente com os músculos abdominais, que irão servir como fonte vascular para irrigação sanguínea do retalho.

A área dadora do abdómen, fragilizada pelo levantamento destes músculos, terá de ser reforçada posteriormente com uma tela de polipropileno preparada para uso médico. Tal como em outros tipos de procedimentos, poderá surgir a necessidade de cirurgias complementares, como por exemplo, para a simetrização da mama contralateral, criação de novo complexo areolomamilar e sua pigmentação.

Ao optar-se por este método, é fundamental que a paciente não seja excessivamente magra, para que possa ser extraído tecido gorduroso abdominal suficiente para preencher o volume necessário para a reconstrução da nova mama.

Retalho do grande dorsal – A reconstrução da mama com a rotação de retalho ou de músculo grande dorsal do mesmo lado é uma técnica versátil, rápida e segura, que permite a reparação de qualquer aporte de tecido, e por isso deve integrar a panóplia de técnicas usadas para a reparação de casos complexos no tratamento conservador.

A operação consiste em transferir pele, gordura e músculo do grande dorsal das costas, para reconstruir a mama, sendo que o aporte sanguíneo provém dos vasos da axila, que passa pelo músculo e se distribui depois pela gordura e pele. O retalho e respetivo suporte sanguíneo é tunelizado sob a pele logo abaixo da axila, operação que é designada por reconstrução com grande dorsal.

Normalmente este tipo de reconstrução mamária é complementada com uma prótese de silicone por debaixo do retalho a fim de se obter um volume adequado. As cicatrizes resultantes da cirurgia ficam situadas na zona dadora do dorso e na mama reconstruída, e como se trata de uma cicatriz horizontal, pode permanecer escondida por debaixo do soutien ou fato de banho; na mama é uma cicatriz oval, idealmente orientada obliquamente de modo a ficar escondida no soutien, mesmo em decotes pronunciado.

Retalho abdominal livre – O retalho perfurante da artéria epigástrica (D.I.E.P.), é um procedimento de utilização mais recente de transferência de retalho, que utiliza a gordura e a pele a partir da mesma área do retalho T.R.A.M., sem mexer no músculo para formação da mama. Uma vez que não é transferido qualquer músculo, a operação não deixa defeitos na parede abdominal, sendo por isso desnecessário usar redes de suporte para a reconstruir.

Este método usa um retalho livre, isto é, o tecido é cortado de forma livre da barriga e depois inserido na região da parece torácica, procedimento que requer a realização de microcirurgia para ligar os vasos pequenos e leva mais tempo do que o retalho T.R.A.M., mas provoca menos hérnias e flacidez muscular.

Em termos meramente fisiológicos, salvo raras exceções, a reconstrução mamária pode ser iniciada imediatamente após a mastectomia. Caso a paciente pretenda optar por esta solução, deve comunicá-la ao médico-cirurgião oncológico durante as visitas pré-operatórias, de modo a que este tome as necessárias providências.

Por outro lado, na reconstrução realizada posteriormente à mastectomia deve ter-se em conta o tempo necessário à recuperação dos tecidos após a cirurgia ou a radioterapia, normalmente alguns meses. Passado esse período, pode ser realizada em qualquer altura independentemente dos anos que passem após a remoção cirúrgica da mama.