Imipenem + Cilastatina + Relebactam
O que é
O imipenem / cilastatina / relebactam é uma combinação de medicamentos usada como antibiótico.
Imipenem é um antibiótico β-lactâmico intravenoso. Os carbapenémicos são altamente resistentes às enzimas β-lactamase produzidas por muitas bactérias Gram-negativas resistentes a múltiplos medicamentos, portanto, desempenham um papel importante no tratamento de infecções não prontamente tratadas com outros antibióticos.
A desidropeptidase é uma enzima encontrada no rim e é responsável pela degradação do antibiótico imipenem. A cilastatina pode, portanto, ser combinada por via intravenosa com o imipenem para protegê-la da degradação, prolongando seu efeito antibacteriano.
Relebactam é um composto químico usado em combinação com antibióticos para melhorar sua eficácia. Como um inibidor da beta-lactamase, bloqueia a capacidade das bactérias de quebrar um antibiótico beta-lactâmico.
Imipenem é um antibiótico β-lactâmico intravenoso. Os carbapenémicos são altamente resistentes às enzimas β-lactamase produzidas por muitas bactérias Gram-negativas resistentes a múltiplos medicamentos, portanto, desempenham um papel importante no tratamento de infecções não prontamente tratadas com outros antibióticos.
A desidropeptidase é uma enzima encontrada no rim e é responsável pela degradação do antibiótico imipenem. A cilastatina pode, portanto, ser combinada por via intravenosa com o imipenem para protegê-la da degradação, prolongando seu efeito antibacteriano.
Relebactam é um composto químico usado em combinação com antibióticos para melhorar sua eficácia. Como um inibidor da beta-lactamase, bloqueia a capacidade das bactérias de quebrar um antibiótico beta-lactâmico.
Usos comuns
Este medicamento é indicado para o tratamento de infecções causadas por organismos aeróbios Gram-negativo em adultos com opções de tratamento limitadas.
Tipo
Sem informação.
História
Em 2019, foi aprovado para uso nos Estados Unidos para o tratamento de tracto urinário complicado e infecções intra-abdominais complicadas.
A Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA (FDA) concedeu a Recarbrio a designação de Produto para Doenças Infecciosas Qualificadas (QIDP) e a revisão prioritária. O FDA concedeu a aprovação do Recarbrio à Merck & Co., Inc.
Foi aprovado para uso na União Europeia em fevereiro de 2020.
A Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA (FDA) concedeu a Recarbrio a designação de Produto para Doenças Infecciosas Qualificadas (QIDP) e a revisão prioritária. O FDA concedeu a aprovação do Recarbrio à Merck & Co., Inc.
Foi aprovado para uso na União Europeia em fevereiro de 2020.
Indicações
Este medicamento é indicado para o tratamento de infecções causadas por organismos aeróbios Gram-negativo em adultos com opções de tratamento limitadas.
Classificação CFT
1.1.4 : Carbapenemes
Mecanismo De Acção
A acção bactericida do imipenem resulta da inibição das proteínas de ligação à penicilina (PBPs), o que leva à inibição da síntese do peptigoglicano da parede celular.
A cilastatina limita a metabolização renal do imipenem e não tem actividade antibacteriana.
O relebactam é um inibidor não-beta-lactâmico das beta-lactamases de classe A e classe C de Ambler, incluindo carbapenemases Klebsiella pneumoniae (KPC) de classe A e beta-lactamases de espectro alargado (ESBLs) e beta-lactamases de classe C (tipo AmpC) incluindo cefalosporinases derivadas de Pseudomonas (PDC). O relebactam não inibe as enzimas de classe B (metalo-beta-lactamases) ou carbapenemases de classe D. O relebactam não tem actividade antibacteriana.
A cilastatina limita a metabolização renal do imipenem e não tem actividade antibacteriana.
O relebactam é um inibidor não-beta-lactâmico das beta-lactamases de classe A e classe C de Ambler, incluindo carbapenemases Klebsiella pneumoniae (KPC) de classe A e beta-lactamases de espectro alargado (ESBLs) e beta-lactamases de classe C (tipo AmpC) incluindo cefalosporinases derivadas de Pseudomonas (PDC). O relebactam não inibe as enzimas de classe B (metalo-beta-lactamases) ou carbapenemases de classe D. O relebactam não tem actividade antibacteriana.
Posologia Orientativa
A dose habitual é de um frasco para injectáveis (contendo 500 mg de imipenem, 500 mg de cilastatina e 250 mg de relebactam) a cada 6 horas. Se tem problemas de rins, o médico pode diminuir a dose.
É administrado gota-a-gota directamente numa veia (“perfusão intravenosa”). A perfusão durará 30 minutos.
O curso do tratamento dura normalmente de 5 a 14 dias, dependendo do tipo de infecção que tem e de como responde ao tratamento.
É administrado gota-a-gota directamente numa veia (“perfusão intravenosa”). A perfusão durará 30 minutos.
O curso do tratamento dura normalmente de 5 a 14 dias, dependendo do tipo de infecção que tem e de como responde ao tratamento.
Administração
Via intravenosa.
Contra-Indicações
Hipersensibilidade às substâncias activas.
Hipersensibilidade a qualquer outro agente antibacteriano do grupo dos carbapenemes.
Hipersensibilidade grave (por ex. reacção anafiláctica, reacção cutânea grave) a qualquer outro tipo de agente antibacteriano beta-lactâmico (por ex. penicilinas, cefalosporinas ou monobactamos).
Imipenem + Cilastatina + Relebactam não deve ser utilizado em crianças ou adolescentes com idade inferior a 18 anos de idade, uma vez que não se sabe se a utilização deste medicamento é segura nestes doentes.
Hipersensibilidade a qualquer outro agente antibacteriano do grupo dos carbapenemes.
Hipersensibilidade grave (por ex. reacção anafiláctica, reacção cutânea grave) a qualquer outro tipo de agente antibacteriano beta-lactâmico (por ex. penicilinas, cefalosporinas ou monobactamos).
Imipenem + Cilastatina + Relebactam não deve ser utilizado em crianças ou adolescentes com idade inferior a 18 anos de idade, uma vez que não se sabe se a utilização deste medicamento é segura nestes doentes.
Efeitos Indesejáveis/Adversos
Efeitos indesejáveis graves
Informe imediatamente o médico se notar algum dos seguintes efeitos indesejáveis graves – tem de parar o medicamento:
• reacções alérgicas – os sinais podem incluir urticária, inchaço da face, lábios, língua ou garganta, dificuldade em respirar ou engolir
• reacções graves da pele (por ex. erupção da pele grave, exfoliação ou formação de bolhas na pele)
Outros efeitos indesejáveis
Frequentes: (podem afectar até 1 em 10 pessoas)
• náuseas, enjoar (vomitar), diarreia
• resultados de análises ao sangue que podem mostrar alterações no fígado
• resultados de análises ao sangue que podem mostrar um aumento do número de alguns tipos de células do sangue chamadas “eosinófilos”
• resultados de análises ao sangue que podem mostrar um aumento de alguns glóbulos brancos
• erupção da pele
• inflamação e dor causada por um coágulo na veia
Pouco frequentes: (podem afectar até 1 em 100 pessoas)
• urticária
• comichão na pele
• convulsões (ataques) e problemas do sistema nervoso tais como tremor
• confusão
• ver, ouvir ou sentir algo que não existe (alucinações)
• tonturas, sonolência
• tensão arterial baixa
• resultados de análises ao sangue que podem mostrar alterações no rim
• resultados de análises ao sangue que podem mostrar uma diminuição no número de glóbulos vermelhos do sangue, glóbulos brancos do sangue e células do sangue chamadas plaquetas
• resultados de análises ao sangue que podem mostrar um aumento no número de células do sangue chamadas plaquetas
• funcionamento alterado do rim, fígado e sangue detectado em análises ao sangue
• dor ou vermelhidão ou formação de um nódulo onde o medicamento foi injectado
• febre
• resultados de análises ao sangue (chamadas teste de Coombs) que mostram anticorpos que podem causar anemia por destruição dos glóbulos vermelhos
Raros: (podem afectar 1 em 1.000 pessoas)
• infecção fúngica (candidíase)
• alterações no paladar
• doença do cérebro, sensação de formigueiro, tremor localizado
• perda de audição
• coloração dos dentes e/ou língua
• inflamação do cólon com diarreia grave (colite)
• baixo número de glóbulos brancos, o que pode dificultar a luta do seu organismo contra as infecções
• inflamação do fígado
• insuficiência do fígado
• incapacidade do rim trabalhar normalmente
• alterações na quantidade de urina, alterações da cor da urina
• inchaço da pele
• erupção dolorosa da pele com sintomas tipo gripe
• vermelhidão e descamação da pele
Muito raros: (podem afectar até 1 em 10.000 pessoas)
• inflamação do estômago ou intestino (gastroenterite)
• anemia causada por destruição de glóbulos vermelhos do sangue, que causam sintomas como cansaço, pele pálida
• dor de cabeça
• agravamento de uma doença rara associada a fraqueza muscular (agravamento de miastenia grave)
• sensação de estar a girar (vertigens)
• zumbido nos ouvidos (acufenos)
• batimentos cardíacos irregulares, o coração a bater com muita força ou muito rápido
• desconforto no peito, dificuldade em respirar, respiração anormalmente rápida e superficial, dor na parte superior da coluna
• dor de garganta
• afrontamento, coloração azulada da face e lábios, alterações na textura da pele, transpiração excessiva
• aumento na produção de saliva
• inflamação do intestino com diarreia com sangue (colite hemorrágica)
• dor de estômago
• azia
• língua inchada vermelha, crescimento excessivo das projeções normais da língua dando-lhe um aspecto peludo
• perda grave da função do fígado devida a inflamação (hepatite fulminante)
• dor em várias articulações
• comichão na vulva nas mulheres
• fraqueza, falta de energia
Desconhecido: (a frequência não pode ser calculada a partir dos dados disponíveis)
• agitação
• movimentos anormais
• icterícia (amarelecimento da pele e olhos)
• resultados de análises ao sangue que mostram um aumento de uma substância chamada desidrogenase láctica (LDH) que pode ser um sinal de dano nos tecidos
Informe imediatamente o médico se notar algum dos seguintes efeitos indesejáveis graves – tem de parar o medicamento:
• reacções alérgicas – os sinais podem incluir urticária, inchaço da face, lábios, língua ou garganta, dificuldade em respirar ou engolir
• reacções graves da pele (por ex. erupção da pele grave, exfoliação ou formação de bolhas na pele)
Outros efeitos indesejáveis
Frequentes: (podem afectar até 1 em 10 pessoas)
• náuseas, enjoar (vomitar), diarreia
• resultados de análises ao sangue que podem mostrar alterações no fígado
• resultados de análises ao sangue que podem mostrar um aumento do número de alguns tipos de células do sangue chamadas “eosinófilos”
• resultados de análises ao sangue que podem mostrar um aumento de alguns glóbulos brancos
• erupção da pele
• inflamação e dor causada por um coágulo na veia
Pouco frequentes: (podem afectar até 1 em 100 pessoas)
• urticária
• comichão na pele
• convulsões (ataques) e problemas do sistema nervoso tais como tremor
• confusão
• ver, ouvir ou sentir algo que não existe (alucinações)
• tonturas, sonolência
• tensão arterial baixa
• resultados de análises ao sangue que podem mostrar alterações no rim
• resultados de análises ao sangue que podem mostrar uma diminuição no número de glóbulos vermelhos do sangue, glóbulos brancos do sangue e células do sangue chamadas plaquetas
• resultados de análises ao sangue que podem mostrar um aumento no número de células do sangue chamadas plaquetas
• funcionamento alterado do rim, fígado e sangue detectado em análises ao sangue
• dor ou vermelhidão ou formação de um nódulo onde o medicamento foi injectado
• febre
• resultados de análises ao sangue (chamadas teste de Coombs) que mostram anticorpos que podem causar anemia por destruição dos glóbulos vermelhos
Raros: (podem afectar 1 em 1.000 pessoas)
• infecção fúngica (candidíase)
• alterações no paladar
• doença do cérebro, sensação de formigueiro, tremor localizado
• perda de audição
• coloração dos dentes e/ou língua
• inflamação do cólon com diarreia grave (colite)
• baixo número de glóbulos brancos, o que pode dificultar a luta do seu organismo contra as infecções
• inflamação do fígado
• insuficiência do fígado
• incapacidade do rim trabalhar normalmente
• alterações na quantidade de urina, alterações da cor da urina
• inchaço da pele
• erupção dolorosa da pele com sintomas tipo gripe
• vermelhidão e descamação da pele
Muito raros: (podem afectar até 1 em 10.000 pessoas)
• inflamação do estômago ou intestino (gastroenterite)
• anemia causada por destruição de glóbulos vermelhos do sangue, que causam sintomas como cansaço, pele pálida
• dor de cabeça
• agravamento de uma doença rara associada a fraqueza muscular (agravamento de miastenia grave)
• sensação de estar a girar (vertigens)
• zumbido nos ouvidos (acufenos)
• batimentos cardíacos irregulares, o coração a bater com muita força ou muito rápido
• desconforto no peito, dificuldade em respirar, respiração anormalmente rápida e superficial, dor na parte superior da coluna
• dor de garganta
• afrontamento, coloração azulada da face e lábios, alterações na textura da pele, transpiração excessiva
• aumento na produção de saliva
• inflamação do intestino com diarreia com sangue (colite hemorrágica)
• dor de estômago
• azia
• língua inchada vermelha, crescimento excessivo das projeções normais da língua dando-lhe um aspecto peludo
• perda grave da função do fígado devida a inflamação (hepatite fulminante)
• dor em várias articulações
• comichão na vulva nas mulheres
• fraqueza, falta de energia
Desconhecido: (a frequência não pode ser calculada a partir dos dados disponíveis)
• agitação
• movimentos anormais
• icterícia (amarelecimento da pele e olhos)
• resultados de análises ao sangue que mostram um aumento de uma substância chamada desidrogenase láctica (LDH) que pode ser um sinal de dano nos tecidos
Advertências
Gravidez:Imipenem + Cilastatina + Relebactam apenas deve ser utilizado durante a gravidez se o potencial benefício justificar o risco potencial para o feto.
Aleitamento:Tem de ser tomada uma decisão sobre a descontinuação da amamentação ou a descontinuação da terapêutica com Imipenem + Cilastatina + Relebactam tendo em conta o benefício da amamentação para a criança e o benefício da terapêutica para a mulher
Condução:Deve ter-se precaução durante a condução ou utilização de máquinas.
Precauções Gerais
Fale com o médico ou enfermeiro antes de lhe ser administrado Imipenem + Cilastatina + Relebactam se:
• tem alergia a algum medicamento - especialmente a antibióticos
• já teve convulsões ou ataques
• já teve confusão ou contrações musculares com um medicamento
• está a tomar um medicamento com ácido valproico
• já teve diarreia durante a toma de antibióticos no passado
• tem problemas de rins – o médico poderá reduzir a dose
Informe imediatamente o médico se tiver uma reacção alérgica, convulsões ou ataques, diarreia ou desenvolver problemas de rins enquanto estiver a receber Imipenem + Cilastatina + Relebactam.
Informe o médico acerca de todos os medicamentos que toma, especialmente se toma:
• medicamentos que contêm ganciclovir, usado para tratar algumas infecções virais
• medicamentos que contêm ácido valproico ou valproato semisódico, geralmente usados para tratar epilepsia, afecção bipolar ou enxaqueca
• medicamentos para controlar a coagulação sanguínea, tal como a varfarina
• tem alergia a algum medicamento - especialmente a antibióticos
• já teve convulsões ou ataques
• já teve confusão ou contrações musculares com um medicamento
• está a tomar um medicamento com ácido valproico
• já teve diarreia durante a toma de antibióticos no passado
• tem problemas de rins – o médico poderá reduzir a dose
Informe imediatamente o médico se tiver uma reacção alérgica, convulsões ou ataques, diarreia ou desenvolver problemas de rins enquanto estiver a receber Imipenem + Cilastatina + Relebactam.
Informe o médico acerca de todos os medicamentos que toma, especialmente se toma:
• medicamentos que contêm ganciclovir, usado para tratar algumas infecções virais
• medicamentos que contêm ácido valproico ou valproato semisódico, geralmente usados para tratar epilepsia, afecção bipolar ou enxaqueca
• medicamentos para controlar a coagulação sanguínea, tal como a varfarina
Cuidados com a Dieta
Sem informação.
Resposta à overdose
Procurar atendimento médico de emergência, ou ligue para o Centro de intoxicações.
Em caso de sobredosagem, descontinuar Imipenem + Cilastatina + Relebactam, tratar com base nos sintomas e instituir tratamento de suporte geral.
Imipenem, cilastatina e relebactam podem ser removidos por hemodiálise.
Não existe informação clínica disponível sobre a utilização de hemodiálise no tratamento da sobredosagem.
Em caso de sobredosagem, descontinuar Imipenem + Cilastatina + Relebactam, tratar com base nos sintomas e instituir tratamento de suporte geral.
Imipenem, cilastatina e relebactam podem ser removidos por hemodiálise.
Não existe informação clínica disponível sobre a utilização de hemodiálise no tratamento da sobredosagem.
Terapêutica Interrompida
Informe imediatamente o médico ou enfermeiro se lhe parecer que não lhe foi administrada a sua dose de Imipenem + Cilastatina + Relebactam.
Cuidados no Armazenamento
Não aplicável.
Espectro de susceptibilidade e Tolerância Bacteriológica
Sem informação.
Imipenem + Cilastatina + Relebactam Ganciclovir
Observações: n.d.Interacções: Ganciclovir Têm sido notificadas convulsões generalizadas em doentes que receberam ganciclovir concomitantemente com imipenem/cilastatina, componentes de Imipenem + Cilastatina + Relebactam. Não se deve utilizar ganciclovir concomitantemente com Imipenem + Cilastatina + Relebactam a não ser que o benefício potencial supere os riscos. - Ganciclovir
Imipenem + Cilastatina + Relebactam Ácido Valpróico (Valproato de sódio)
Observações: n.d.Interacções: Ácido valproico Relatos de casos na literatura demonstraram que a co-administração de carbapenemes, incluindo imipenem/cilastatina (componentes de Imipenem + Cilastatina + Relebactam), a doentes em tratamento com ácido valproico ou valproato semisódico resultaram numa redução das concentrações de ácido valproico. As concentrações de ácido valproico podem cair abaixo do intervalo terapêutico como resultado desta interacção, aumentando assim o risco de convulsões intercorrentes. Apesar de ser desconhecido o mecanismo desta interacção, dados de estudos in vitro e em animais sugerem que os carbapenemes podem inibir a hidrólise do metabólito glucuronido do ácido valproico (VPA-g) de volta a ácido valproico, diminuindo assim as concentrações séricas de ácido valproico. A utilização concomitante de Imipenem + Cilastatina + Relebactam e ácido valproico/valproato semisódico não é recomendada. - Ácido Valpróico (Valproato de sódio)
Imipenem + Cilastatina + Relebactam Valproato semisódico (ácido valpróico)
Observações: n.d.Interacções: Ácido valproico Relatos de casos na literatura demonstraram que a co-administração de carbapenemes, incluindo imipenem/cilastatina (componentes de Imipenem + Cilastatina + Relebactam), a doentes em tratamento com ácido valproico ou valproato semisódico resultaram numa redução das concentrações de ácido valproico. As concentrações de ácido valproico podem cair abaixo do intervalo terapêutico como resultado desta interacção, aumentando assim o risco de convulsões intercorrentes. Apesar de ser desconhecido o mecanismo desta interacção, dados de estudos in vitro e em animais sugerem que os carbapenemes podem inibir a hidrólise do metabólito glucuronido do ácido valproico (VPA-g) de volta a ácido valproico, diminuindo assim as concentrações séricas de ácido valproico. A utilização concomitante de Imipenem + Cilastatina + Relebactam e ácido valproico/valproato semisódico não é recomendada. - Valproato semisódico (ácido valpróico)
Imipenem + Cilastatina + Relebactam Anticoagulantes orais
Observações: n.d.Interacções: Anticoagulantes orais A administração simultânea de agentes antibacterianos com varfarina pode aumentar os seus efeitos anticoagulantes. Recomenda-se monitorização do INR conforme apropriado durante e logo após a co-administração de antibióticos com medicamentos anticoagulantes orais. - Anticoagulantes orais
Imipenem + Cilastatina + Relebactam Varfarina
Observações: n.d.Interacções: Anticoagulantes orais A administração simultânea de agentes antibacterianos com varfarina pode aumentar os seus efeitos anticoagulantes. Recomenda-se monitorização do INR conforme apropriado durante e logo após a co-administração de antibióticos com medicamentos anticoagulantes orais. - Varfarina
Imipenem + Cilastatina + Relebactam Probenecida
Observações: n.d.Interacções: Um estudo clínico de interacção medicamentosa fármaco-fármaco demonstrou que as exposições a imipenem e relebactam não aumentam numa extensão clinicamente significativa quando Imipenem + Cilastatina + Relebactam é co-administrado com o inibidor do OAT prototípico probenecid, o que indica uma falta de relevância clínica das interacções fármaco-fármaco mediadas pelo OAT. A administração concomitante de imipenem/cilastatina e probenecid aumentou o nível plasmático e a semi-vida da cilastatina, contudo, numa extensão não clinicamente significativa. Assim, Imipenem + Cilastatina + Relebactam pode ser administrado concomitantemente com inibidores do OAT. - Probenecida
Informe o seu Médico ou Farmacêutico se estiver a tomar ou tiver tomado recentemente outros medicamentos, incluindo medicamentos obtidos sem receita médica (OTC), Produtos de Saúde, Suplementos Alimentares ou Fitoterapêuticos.
Não existem estudos adequados e bem controlados sobre a utilização de imipenem, cilastatina ou relebactam em mulheres grávidas.
Estudos em animais com imipenem/cilastatina demonstraram toxicidade reprodutiva em macacos. O risco potencial para os seres humanos é desconhecido. Estudos em animais com relebactam não indicam efeitos nefastos directos ou indiretos no que respeita a toxicicidade reprodutiva.
Imipenem + Cilastatina + Relebactam apenas deve ser utilizado durante a gravidez se o potencial benefício justificar o risco potencial para o feto.
Imipenem e cilastatina são excretados no leite materno em pequenas quantidades.
Desconhece-se se o relebactam é excretado no leite humano. Os dados disponíveis em animais demonstraram a excreção de relebactam no leite de ratos.
Não pode ser excluído qualquer risco para os recém-nascidos/lactentes amamentados. Tem de ser tomada uma decisão sobre a descontinuação da amamentação ou a descontinuação da terapêutica com Imipenem + Cilastatina + Relebactam tendo em conta o benefício da amamentação para a criança e o benefício da terapêutica para a mulher.
Imipenem + Cilastatina + Relebactam tem influência moderada sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas. Foram notificadas reacções adversas do SNC, tais como convulsões, estados confusionais e actividade mioclónica, durante o tratamento com imipenem/cilastatina, componentes de Imipenem + Cilastatina + Relebactam, especialmente quando se excederam as posologias recomendadas de imipenem. Assim, deve ter-se precaução durante a condução ou utilização de máquinas.
Não existem estudos adequados e bem controlados sobre a utilização de imipenem, cilastatina ou relebactam em mulheres grávidas.
Estudos em animais com imipenem/cilastatina demonstraram toxicidade reprodutiva em macacos. O risco potencial para os seres humanos é desconhecido. Estudos em animais com relebactam não indicam efeitos nefastos directos ou indiretos no que respeita a toxicicidade reprodutiva.
Imipenem + Cilastatina + Relebactam apenas deve ser utilizado durante a gravidez se o potencial benefício justificar o risco potencial para o feto.
Imipenem e cilastatina são excretados no leite materno em pequenas quantidades.
Desconhece-se se o relebactam é excretado no leite humano. Os dados disponíveis em animais demonstraram a excreção de relebactam no leite de ratos.
Não pode ser excluído qualquer risco para os recém-nascidos/lactentes amamentados. Tem de ser tomada uma decisão sobre a descontinuação da amamentação ou a descontinuação da terapêutica com Imipenem + Cilastatina + Relebactam tendo em conta o benefício da amamentação para a criança e o benefício da terapêutica para a mulher.
Imipenem + Cilastatina + Relebactam tem influência moderada sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas. Foram notificadas reacções adversas do SNC, tais como convulsões, estados confusionais e actividade mioclónica, durante o tratamento com imipenem/cilastatina, componentes de Imipenem + Cilastatina + Relebactam, especialmente quando se excederam as posologias recomendadas de imipenem. Assim, deve ter-se precaução durante a condução ou utilização de máquinas.
Informação revista e actualizada pela equipa técnica do INDICE.EU em: 23 de Maio de 2023
