Meloxicam
O que é
Meloxicam pertence ao grupo dos medicamentos denominados de anti-inflamatórios não esteróides (AINEs).
Os AINEs são utilizados para reduzir a inflamação e a dor nos músculos e nas articulações, sintomas característicos da artrite e de outros problemas nas articulações.
Os AINEs são utilizados para reduzir a inflamação e a dor nos músculos e nas articulações, sintomas característicos da artrite e de outros problemas nas articulações.
Usos comuns
O Meloxicam está indicado no:
- tratamento de curta duração dos sintomas de repentinos e graves episódios de osteoartrite.
- tratamento de longa duração da dor e rigidez nas articulações (artrite reumatóide) e da coluna (espondilite anquilosante).
- tratamento de curta duração dos sintomas de repentinos e graves episódios de osteoartrite.
- tratamento de longa duração da dor e rigidez nas articulações (artrite reumatóide) e da coluna (espondilite anquilosante).
Tipo
Molécula pequena.
História
O meloxicam foi patenteado em 1977 e aprovado para uso médico nos Estados Unidos em 2000.
Foi desenvolvido pela Boehringer Ingelheim; no entanto.
Uma versão intravenosa do meloxicam (Anjeso) foi aprovada para uso médico nos Estados Unidos em fevereiro de 2020.
Foi desenvolvido pela Boehringer Ingelheim; no entanto.
Uma versão intravenosa do meloxicam (Anjeso) foi aprovada para uso médico nos Estados Unidos em fevereiro de 2020.
Indicações
Tratamento sintomático de curta duração das exacerbações de osteoartroses.
Tratamento sintomático a longo prazo da artrite reumatóide ou de espondilite anquilosante.
Tratamento sintomático a longo prazo da artrite reumatóide ou de espondilite anquilosante.
Classificação CFT
9.1.6 : Oxicans
Mecanismo De Acção
O meloxicam é um anti-inflamatório não esteróide (AINE) da família dos oxicams, que possui propriedades anti-inflamatórias, analgésicas e antipiréticas.
O efeito anti-inflamatório do meloxicam foi demonstrado em modelos clássicos de inflamação.
Como outros AINEs desconhece-se o mecanismo de acção preciso.
Porém, existe pelo menos um modo de acção comum a todos os AINEs (incluindo o meloxicam): a inibição da biossíntese das prostaglandinas, conhecidas como mediadoras da inflamação.
O efeito anti-inflamatório do meloxicam foi demonstrado em modelos clássicos de inflamação.
Como outros AINEs desconhece-se o mecanismo de acção preciso.
Porém, existe pelo menos um modo de acção comum a todos os AINEs (incluindo o meloxicam): a inibição da biossíntese das prostaglandinas, conhecidas como mediadoras da inflamação.
Posologia Orientativa
Exacerbações de osteoartroses: 7,5mg/dia (1 comprimido de 7,5mg ou meio comprimido de 15mg).
Se necessário, em caso de ausência de efeito, a dose pode ser aumentada para 15mg/dia (2 comprimidos de 7,5mg ou 1 comprimido de 15mg).
Artrite reumatóide, espondilite anquilosante: 15mg/dia (2 comprimidos de 7,5mg ou 1 comprimido de 15mg).
De acordo com a resposta terapêutica, a dose pode ser reduzida para 7,5 mg/dia (1 comprimidos de 7,5mg ou meio comprimido de 15mg).
NÃO ULTRAPASSAR A DOSE DE 15mg/dia.
Se necessário, em caso de ausência de efeito, a dose pode ser aumentada para 15mg/dia (2 comprimidos de 7,5mg ou 1 comprimido de 15mg).
Artrite reumatóide, espondilite anquilosante: 15mg/dia (2 comprimidos de 7,5mg ou 1 comprimido de 15mg).
De acordo com a resposta terapêutica, a dose pode ser reduzida para 7,5 mg/dia (1 comprimidos de 7,5mg ou meio comprimido de 15mg).
NÃO ULTRAPASSAR A DOSE DE 15mg/dia.
Administração
Via oral.
O comprimido deve ser tomado com alimentos.
O comprimido deve ser engolido com água.
Tente tomar o comprimido sempre à mesma hora de cada dia.
O comprimido deve ser tomado com alimentos.
O comprimido deve ser engolido com água.
Tente tomar o comprimido sempre à mesma hora de cada dia.
Contra-Indicações
O meloxicam está contra-indicado nas seguintes situações:
- Terceiro trimestre de gravidez e aleitamento;
- Hipersensibilidade ao meloxicam ou hipersensibilidade a substâncias com acção similar, por ex. anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) e ácido acetilsalicílico.
O meloxicam não deve ser administrado a doentes que apresentem sintomas de asma, pólipos nasais, edema angioneurótico ou urticária após administração de ácido acetilsalicílico ou outros AINEs;
- História de hemorragia gastrointestinal ou perfuração, relacionadas com terapêutica anterior com AINE’s; Úlcera/hemorragia péptica activa ou história de úlcera/hemorragia péptica recorrente (dois ou mais episódios distintos de ulceração ou hemorragia comprovadas);
- Insuficiência hepática grave;
- Insuficiência renal grave não dialisada;
- Hemorragia gastrointestinal ou cerebrovascular ou outras alterações hemorrágicas;
- Insuficiência cardíaca grave.
- Terceiro trimestre de gravidez e aleitamento;
- Hipersensibilidade ao meloxicam ou hipersensibilidade a substâncias com acção similar, por ex. anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) e ácido acetilsalicílico.
O meloxicam não deve ser administrado a doentes que apresentem sintomas de asma, pólipos nasais, edema angioneurótico ou urticária após administração de ácido acetilsalicílico ou outros AINEs;
- História de hemorragia gastrointestinal ou perfuração, relacionadas com terapêutica anterior com AINE’s; Úlcera/hemorragia péptica activa ou história de úlcera/hemorragia péptica recorrente (dois ou mais episódios distintos de ulceração ou hemorragia comprovadas);
- Insuficiência hepática grave;
- Insuficiência renal grave não dialisada;
- Hemorragia gastrointestinal ou cerebrovascular ou outras alterações hemorrágicas;
- Insuficiência cardíaca grave.
Efeitos Indesejáveis/Adversos
Doenças do sangue e do sistema linfático
Frequentes: anemia;
Pouco frequentes: alterações do hemograma: leucocitopenia, trombocitopenia, agranulocitose
Doenças do sistema imunitário
Raras: reacções anafilácticas/anafilactóides;
Perturbações do foro psiquiátrico
Raras: alterações de humor, insónia, pesadelos;
Doenças do sistema nervoso
Frequentes: atordoamento, cefaleia;
Pouco frequentes: vertigem, zumbidos, tonturas;
Raras: confusão;
Afecções oculares
Raras: distúrbios visuais incluindo visão turva;
Cardiopatias
Pouco frequentes: palpitações;
Vasculopatias
Pouco frequentes: aumento da pressão arterial, rubores;
Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino
Raras: crises de asma em algumas pessoas alérgicas ao ácido acetilsalicílico ou a outros AINEs;
Doenças gastrointestinais
Frequentes: Dispepsia, náuseas e vómitos, dor abdominal, obstipação, flatulência e diarreia;
Pouco frequentes: Hemorragias gastrointestinais, úlceras pépticas, esofagite, estomatite
Raro: Perfuração gastrointestinal, gastrite, colite
As úlceras pépticas, a perfuração ou a hemorragia gastrointestinal, susceptíveis de ocorrer, podem por vezes ser graves, em especial nos idosos.
Afecções hepatobiliares
Raras: hepatite;
Afecções dos tecidos cutâneos e subcutâneas
Frequentes: prurido, erupção cutânea;
Pouco frequentes: urticária;
Raras: angioedema, reacções de fotossensibilidade;
Muito raras: reacção borbulhosa incluindo Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica.
Doenças renais e urinárias
Pouco frequentes: Retenção de sódio e água, hipercaliemia
Raras: Insuficiência renal funcional aguda em doentes com factores de risco
Perturbações gerais e alterações no local de administração
Frequentes: Edema incluindo edema dos membros inferiores.
Exames complementares de diagnóstico
Pouco frequentes: alterações transitórias no teste de função hepática (por ex. transaminases ou bilirrubina aumentadas)
Pouco frequentes: Alterações no teste laboratorial de avaliação da função renal (por ex. creatinina ou ureia aumentadas).
Casos isolados de agranulocitose foram relatados em doentes tratados com meloxicam e outros fármacos potencialmente mielotóxicos.
d) reacções adversas que ainda não foram observadas relativamente a este produto, mas que são conhecidas como possivelmente relacionadas com outros compostos da mesma classe
Lesão renal provavelmente resultante em falência renal aguda: foram relatados casos isolados de nefrite intersticial, necrose tubular aguda, sindroma nefrótico e necrose papilar.
Edema, hipertensão arterial, e insuficiência cardíaca, têm sido notificados em associação ao tratamento com AINE.
Os dados dos ensaios clínicos e epidemiológicos sugerem que a administração de alguns AINEs (particularmente em doses elevadas e em tratamento de longa duração) poderá estar associada a um pequeno aumento do risco de eventos trombóticos arteriais (por exemplo enfarte do miocárdio ou AVC).
Frequentes: anemia;
Pouco frequentes: alterações do hemograma: leucocitopenia, trombocitopenia, agranulocitose
Doenças do sistema imunitário
Raras: reacções anafilácticas/anafilactóides;
Perturbações do foro psiquiátrico
Raras: alterações de humor, insónia, pesadelos;
Doenças do sistema nervoso
Frequentes: atordoamento, cefaleia;
Pouco frequentes: vertigem, zumbidos, tonturas;
Raras: confusão;
Afecções oculares
Raras: distúrbios visuais incluindo visão turva;
Cardiopatias
Pouco frequentes: palpitações;
Vasculopatias
Pouco frequentes: aumento da pressão arterial, rubores;
Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino
Raras: crises de asma em algumas pessoas alérgicas ao ácido acetilsalicílico ou a outros AINEs;
Doenças gastrointestinais
Frequentes: Dispepsia, náuseas e vómitos, dor abdominal, obstipação, flatulência e diarreia;
Pouco frequentes: Hemorragias gastrointestinais, úlceras pépticas, esofagite, estomatite
Raro: Perfuração gastrointestinal, gastrite, colite
As úlceras pépticas, a perfuração ou a hemorragia gastrointestinal, susceptíveis de ocorrer, podem por vezes ser graves, em especial nos idosos.
Afecções hepatobiliares
Raras: hepatite;
Afecções dos tecidos cutâneos e subcutâneas
Frequentes: prurido, erupção cutânea;
Pouco frequentes: urticária;
Raras: angioedema, reacções de fotossensibilidade;
Muito raras: reacção borbulhosa incluindo Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica.
Doenças renais e urinárias
Pouco frequentes: Retenção de sódio e água, hipercaliemia
Raras: Insuficiência renal funcional aguda em doentes com factores de risco
Perturbações gerais e alterações no local de administração
Frequentes: Edema incluindo edema dos membros inferiores.
Exames complementares de diagnóstico
Pouco frequentes: alterações transitórias no teste de função hepática (por ex. transaminases ou bilirrubina aumentadas)
Pouco frequentes: Alterações no teste laboratorial de avaliação da função renal (por ex. creatinina ou ureia aumentadas).
Casos isolados de agranulocitose foram relatados em doentes tratados com meloxicam e outros fármacos potencialmente mielotóxicos.
d) reacções adversas que ainda não foram observadas relativamente a este produto, mas que são conhecidas como possivelmente relacionadas com outros compostos da mesma classe
Lesão renal provavelmente resultante em falência renal aguda: foram relatados casos isolados de nefrite intersticial, necrose tubular aguda, sindroma nefrótico e necrose papilar.
Edema, hipertensão arterial, e insuficiência cardíaca, têm sido notificados em associação ao tratamento com AINE.
Os dados dos ensaios clínicos e epidemiológicos sugerem que a administração de alguns AINEs (particularmente em doses elevadas e em tratamento de longa duração) poderá estar associada a um pequeno aumento do risco de eventos trombóticos arteriais (por exemplo enfarte do miocárdio ou AVC).
Advertências
Gravidez:Durante o primeiro e segundo trimestres de gravidez, o meloxicam não deve ser administrado excepto se estritamente necessário. O meloxicam é contra-indicado durante o terceiro trimestre de gravidez.
Aleitamento:A administração do meloxicam está contra-indicada, como medida de precaução, em mulheres que estão a amamentar.
Insuf. Hepática:Ver AINEs.
Insuf. Renal:Ver AINEs.
Condução:Quando ocorrem distúrbios visuais ou sonolência, tonturas ou outros distúrbios do sistema nervoso central é aconselhável a não condução ou utilização de máquinas.
Precauções Gerais
A administração concomitante de meloxicam com outros AINÉs, incluindo inibidores selectivos da ciclooxigenase-2 deve ser evitada.
Os efeitos indesejáveis podem ser minimizados utilizando a menor dose eficaz durante o menor período de tempo necessário para controlar os sintomas.
Idosos: os idosos apresentam uma maior frequência de reacções adversas com AINÉs, especialmente de hemorragias gastrointestinais e de perfurações que podem ser fatais.
Hemorragia, ulceração e perfuração gastrointestinal: têm sido notificados com todos os AINE’s casos de hemorragia, ulceração e perfuração gastrointestinal potencialmente fatais, em várias fases do tratamento, associados ou não a sintomas de alerta ou história de eventos gastrointestinais graves.
O risco de hemorragia, ulceração ou perfuração é maior com doses mais elevadas de AINE’s, em doentes com história de úlcera, especialmente se associada a hemorragia ou perfuração e em doentes idosos.
Nestes doentes o tratamento deve ser iniciado com a menor dose eficaz disponível.
A co-administração de agentes protectores (ex.: misoprostol ou inibidor da bomba de protões) deverá ser considerada nestes doentes, assim como em doentes que necessitem de tomar simultaneamente ácido acetilsalicílico em doses baixas, ou outros medicamentos susceptíveis de aumentar o risco gastrointestinal.
Doentes com história de toxicidade GI, particularmente os idosos, devem informar sobre sintomas abdominais anormais (especialmente hemorragia gastrointestinal) sobretudo nas fases iniciais do tratamento.
Recomenda-se precaução em doentes que necessitem de tomar simultaneamente medicamentos susceptíveis de aumentar o risco de úlcera ou hemorragia, tais como corticosteróides orais, anticoagulantes, tais como a varfarina, inibidores selectivos da serotonina ou antiagregantes plaquetários tais como o ácido acetilsalicílico.
Em caso de hemorragia gastrointestinal ou ulceração em doentes a tomar Meloxicam, o tratamento deve ser interrompido.
Os AINE’s devem ser administrados com precaução em doentes com história de doença gastrointestinal (colite ulcerosa, doença de Crohn), na medida em que estas situações podem ser exacerbadas.
Qualquer caso histórico de esofagite, gastrite e/ou úlcera péptica deve ser despistado para garantir que está totalmente curado antes de iniciar o tratamento com o meloxicam.
Deve ter-se em atenção o possível aparecimento de recidivas em doentes tratados com o meloxicam e com história clínica deste tipo.
Têm sido muito raramente notificadas reacções cutâneas graves, algumas das quais fatais, incluindo dermatite esfoliativa, síndroma de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica, associadas à administração de AINE’s.
Aparentemente o risco de ocorrência destas reacções é maior no início do tratamento, sendo que na maioria dos casos estas reacções manifestam-se durante o primeiro mês de tratamento.
O meloxicam deve ser interrompido aos primeiros sinais de erupção cutânea, lesões nas mucosas, ou outras manifestações de hipersensibilidade.
Em casos raros, os AINE’s podem provocar nefrite intersticial, glomerulonefrite, necrose medular renal ou síndrome nefrótica.
Como para a maioria dos AINE’s, foram reportados aumentos temporários dos níveis das transaminases séricas, aumentos na bilirrubina sérica ou outros parâmetros funcionais hepáticos, assim como aumentos na creatinina sérica e nos níveis sanguíneos de ureia, bem como outras alterações laboratoriais.
Na maioria destes casos são alterações de curta duração e insignificantes.
Se a alteração for significativa ou persistente, a administração de meloxicam deve ser interrompida e devem ser realizadas investigações apropriadas.
Têm sido notificados casos de retenção de líquidos e edema associados ao tratamento com AINE’s, pelo que os doentes com história de hipertensão arterial e/ou insuficiência cardíaca congestiva ligeira a moderada deverão ser adequadamente monitorizados e aconselhados.
Os dados dos ensaios clínicos e epidemiológicos sugerem que a administração de alguns AINE (particularmente em doses elevadas e em tratamentos de longa duração) poderá estar associada a um pequeno aumento do risco de eventos trombóticos (por exemplo enfarte do miocárdio ou AVC).
Não existem dados suficientes para eliminar o risco de ocorrência destes efeitos aquando da utilização do meloxicam.
Os doentes com hipertensão arterial não controlada, insuficiência cardíaca congestiva, doença isquémica cardíaca estabelecida, doença arterial periférica, e/ou doença cerebrovascular apenas devem ser tratados com meloxicam após cuidadosa avaliação.
As mesmas precauções deverão ser tomadas antes de iniciar o tratamento de longa duração em doentes com factores de risco cardiovascular (ex.: hipertensão arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus e hábitos tabágicos).
Insuficiência renal funcional: os AINE’s podem induzir insuficiência renal funcional, por redução da filtração glomerular, uma vez que inibem do efeito vasodilatador das prostaglandinas renais.
Este efeito adverso está dependente da dose.
No início do tratamento, ou aquando do aumento da dose, recomenda-se a monitorização cuidadosa da diurese e da função renal dos doentes que apresentem os seguintes factores de risco:
Idosos
Tratamento concomitante com inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs) e antagonistas da angiotensina II, sartans, diuréticos,
Hipovolémia (qualquer que seja a sua origem)
Insuficiência cardíaca congestiva
Insuficiência renal
Síndrome nefrótica
Nefropatia por Lúpus
Disfunção hepática grave (albumina sérica < 25 g/l ou escala de Child-Pugh ≥10)
Retenção de sódio e água: retenção de sódio e água, com possibilidade de edema, hipertensão ou agravamento da hipertensão, agravamento da insuficiência cardíaca.
No caso de hipertensão ou insuficiência cardíaca, é necessária a monitorização clínica, desde o início do tratamento.
Pode ocorrer uma diminuição do efeito anti-hipertensor.
Hipercaliemia: o aparecimento de hipercaliemia pode ser favorecido pela diabetes ou outro tratamento concomitante que provoque o aumento da caliemia.
Nestes casos, deve efectuar-se a monitorização regular dos níveis de potássio.
As reacções adversas são, frequentemente, pior toleradas pelos indivíduos idosos, fracos ou debilitados, os quais requerem uma monitorização cuidadosa.
Tal como sucede com outros AINE’s, é necessário proceder com precaução relativamente aos indivíduos idosos, cujas funções renal, hepática e cardíaca se encontram frequentemente debilitadas.
A dose máxima diária recomendada não deve ser excedida em caso de insuficiência do efeito terapêutico, nem deve ser adicionado à terapêutica qualquer outro AINE, pois poderá aumentar o risco de toxicidade, ao mesmo tempo que não está provada qualquer vantagem terapêutica.
Na ausência de melhoras após vários dias, o benefício clínico do tratamento deve ser reavaliado.
O meloxicam, à semelhança de outros AINEs, pode mascarar os sintomas de uma doença infecciosa subjacente.
A utilização de meloxicam, tal como outras substâncias conhecidas por inibirem a síntese da ciclooxigenase/prostaglandinas podem alterar a fertilidade, pelo que não é recomendado em mulheres que tencionam engravidar.
Em mulheres com dificuldade em engravidar, ou cuja fertilidade esta a ser avaliada, deve-se considerada a retirada do meloxicam.
Recomenda-se precaução na administração de meloxicam a doentes que sofram, ou apresentem história clínica, de asma brônquica visto existir a possibilidade dos AINE’s causarem broncospasmos nesses doentes.
Os seguintes medicamentos podem aumentar o risco de hemorragia se forem tomados durante o tratamento com Meloxicam e não é recomendado serem tomados ao mesmo tempo:
- outros anti-inflamatórios não esteróides, como por exemplo, a aspirina, o ibuprofeno e o naproxeno
- medicamentos para tornar o sangue mais fluido ou que previnem a coagulação do sangue, como a varfarina
- medicamentos que destroem os coágulos sanguíneos (trombolíticos)
- Corticosteróides (utilizados em várias doenças)
- Certos medicamentos anti-depressivos (IRSS).
Os seguintes medicamentos podem afectar a função renal quando tomados com Meloxicam:
- qualquer diurético, por exemplo, bendroflumetiazidas, furosemida ou acetazolamida
- medicamentos inibidores da enzima de conversão da angiotensina (p.e. captopril e ramipril) e antagonistas dos receptores da angiotensina II (p.e. candesartan e losartan), usados no tratamento da tensão arterial elevada e na insuficiência cardíaca
- ciclosporina, usada para prevenir e tratar a rejeição de transplantes, bem como em algumas doenças auto-imunes.
Se tomar algum destes medicamentos enquanto toma Meloxicam:
- a sua função renal deverá ser avaliada
- deve beber grandes quantidades de água durante o dia, para evitar de ficar desidratado.
O Meloxicam pode reduzir o efeito de:
- outros medicamentos usados para tratar a tensão arterial elevada (exemplo, bloqueadores beta, como o acebutolol ou oxprenolol)
- dispositivo intra-uterino (DIU).
O Meloxicam pode aumentar a concentração sanguínea dos seguintes medicamentos:
- lítio, usado no tratamento da depressão.
O médico deverá controlar os seus níveis sanguíneos de lítio quando começar, parar ou alterar as doses de meloxicam.
Metotrexato, usado no tratamento de determinados tipos de cancro, psoríase ou artrite reumatóide.
A colestiramina, uma substância usada para reduzir o colesterol pode acelerar a eliminação de meloxicam do seu organismo.
Os efeitos indesejáveis podem ser minimizados utilizando a menor dose eficaz durante o menor período de tempo necessário para controlar os sintomas.
Idosos: os idosos apresentam uma maior frequência de reacções adversas com AINÉs, especialmente de hemorragias gastrointestinais e de perfurações que podem ser fatais.
Hemorragia, ulceração e perfuração gastrointestinal: têm sido notificados com todos os AINE’s casos de hemorragia, ulceração e perfuração gastrointestinal potencialmente fatais, em várias fases do tratamento, associados ou não a sintomas de alerta ou história de eventos gastrointestinais graves.
O risco de hemorragia, ulceração ou perfuração é maior com doses mais elevadas de AINE’s, em doentes com história de úlcera, especialmente se associada a hemorragia ou perfuração e em doentes idosos.
Nestes doentes o tratamento deve ser iniciado com a menor dose eficaz disponível.
A co-administração de agentes protectores (ex.: misoprostol ou inibidor da bomba de protões) deverá ser considerada nestes doentes, assim como em doentes que necessitem de tomar simultaneamente ácido acetilsalicílico em doses baixas, ou outros medicamentos susceptíveis de aumentar o risco gastrointestinal.
Doentes com história de toxicidade GI, particularmente os idosos, devem informar sobre sintomas abdominais anormais (especialmente hemorragia gastrointestinal) sobretudo nas fases iniciais do tratamento.
Recomenda-se precaução em doentes que necessitem de tomar simultaneamente medicamentos susceptíveis de aumentar o risco de úlcera ou hemorragia, tais como corticosteróides orais, anticoagulantes, tais como a varfarina, inibidores selectivos da serotonina ou antiagregantes plaquetários tais como o ácido acetilsalicílico.
Em caso de hemorragia gastrointestinal ou ulceração em doentes a tomar Meloxicam, o tratamento deve ser interrompido.
Os AINE’s devem ser administrados com precaução em doentes com história de doença gastrointestinal (colite ulcerosa, doença de Crohn), na medida em que estas situações podem ser exacerbadas.
Qualquer caso histórico de esofagite, gastrite e/ou úlcera péptica deve ser despistado para garantir que está totalmente curado antes de iniciar o tratamento com o meloxicam.
Deve ter-se em atenção o possível aparecimento de recidivas em doentes tratados com o meloxicam e com história clínica deste tipo.
Têm sido muito raramente notificadas reacções cutâneas graves, algumas das quais fatais, incluindo dermatite esfoliativa, síndroma de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica, associadas à administração de AINE’s.
Aparentemente o risco de ocorrência destas reacções é maior no início do tratamento, sendo que na maioria dos casos estas reacções manifestam-se durante o primeiro mês de tratamento.
O meloxicam deve ser interrompido aos primeiros sinais de erupção cutânea, lesões nas mucosas, ou outras manifestações de hipersensibilidade.
Em casos raros, os AINE’s podem provocar nefrite intersticial, glomerulonefrite, necrose medular renal ou síndrome nefrótica.
Como para a maioria dos AINE’s, foram reportados aumentos temporários dos níveis das transaminases séricas, aumentos na bilirrubina sérica ou outros parâmetros funcionais hepáticos, assim como aumentos na creatinina sérica e nos níveis sanguíneos de ureia, bem como outras alterações laboratoriais.
Na maioria destes casos são alterações de curta duração e insignificantes.
Se a alteração for significativa ou persistente, a administração de meloxicam deve ser interrompida e devem ser realizadas investigações apropriadas.
Têm sido notificados casos de retenção de líquidos e edema associados ao tratamento com AINE’s, pelo que os doentes com história de hipertensão arterial e/ou insuficiência cardíaca congestiva ligeira a moderada deverão ser adequadamente monitorizados e aconselhados.
Os dados dos ensaios clínicos e epidemiológicos sugerem que a administração de alguns AINE (particularmente em doses elevadas e em tratamentos de longa duração) poderá estar associada a um pequeno aumento do risco de eventos trombóticos (por exemplo enfarte do miocárdio ou AVC).
Não existem dados suficientes para eliminar o risco de ocorrência destes efeitos aquando da utilização do meloxicam.
Os doentes com hipertensão arterial não controlada, insuficiência cardíaca congestiva, doença isquémica cardíaca estabelecida, doença arterial periférica, e/ou doença cerebrovascular apenas devem ser tratados com meloxicam após cuidadosa avaliação.
As mesmas precauções deverão ser tomadas antes de iniciar o tratamento de longa duração em doentes com factores de risco cardiovascular (ex.: hipertensão arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus e hábitos tabágicos).
Insuficiência renal funcional: os AINE’s podem induzir insuficiência renal funcional, por redução da filtração glomerular, uma vez que inibem do efeito vasodilatador das prostaglandinas renais.
Este efeito adverso está dependente da dose.
No início do tratamento, ou aquando do aumento da dose, recomenda-se a monitorização cuidadosa da diurese e da função renal dos doentes que apresentem os seguintes factores de risco:
Idosos
Tratamento concomitante com inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs) e antagonistas da angiotensina II, sartans, diuréticos,
Hipovolémia (qualquer que seja a sua origem)
Insuficiência cardíaca congestiva
Insuficiência renal
Síndrome nefrótica
Nefropatia por Lúpus
Disfunção hepática grave (albumina sérica < 25 g/l ou escala de Child-Pugh ≥10)
Retenção de sódio e água: retenção de sódio e água, com possibilidade de edema, hipertensão ou agravamento da hipertensão, agravamento da insuficiência cardíaca.
No caso de hipertensão ou insuficiência cardíaca, é necessária a monitorização clínica, desde o início do tratamento.
Pode ocorrer uma diminuição do efeito anti-hipertensor.
Hipercaliemia: o aparecimento de hipercaliemia pode ser favorecido pela diabetes ou outro tratamento concomitante que provoque o aumento da caliemia.
Nestes casos, deve efectuar-se a monitorização regular dos níveis de potássio.
As reacções adversas são, frequentemente, pior toleradas pelos indivíduos idosos, fracos ou debilitados, os quais requerem uma monitorização cuidadosa.
Tal como sucede com outros AINE’s, é necessário proceder com precaução relativamente aos indivíduos idosos, cujas funções renal, hepática e cardíaca se encontram frequentemente debilitadas.
A dose máxima diária recomendada não deve ser excedida em caso de insuficiência do efeito terapêutico, nem deve ser adicionado à terapêutica qualquer outro AINE, pois poderá aumentar o risco de toxicidade, ao mesmo tempo que não está provada qualquer vantagem terapêutica.
Na ausência de melhoras após vários dias, o benefício clínico do tratamento deve ser reavaliado.
O meloxicam, à semelhança de outros AINEs, pode mascarar os sintomas de uma doença infecciosa subjacente.
A utilização de meloxicam, tal como outras substâncias conhecidas por inibirem a síntese da ciclooxigenase/prostaglandinas podem alterar a fertilidade, pelo que não é recomendado em mulheres que tencionam engravidar.
Em mulheres com dificuldade em engravidar, ou cuja fertilidade esta a ser avaliada, deve-se considerada a retirada do meloxicam.
Recomenda-se precaução na administração de meloxicam a doentes que sofram, ou apresentem história clínica, de asma brônquica visto existir a possibilidade dos AINE’s causarem broncospasmos nesses doentes.
Os seguintes medicamentos podem aumentar o risco de hemorragia se forem tomados durante o tratamento com Meloxicam e não é recomendado serem tomados ao mesmo tempo:
- outros anti-inflamatórios não esteróides, como por exemplo, a aspirina, o ibuprofeno e o naproxeno
- medicamentos para tornar o sangue mais fluido ou que previnem a coagulação do sangue, como a varfarina
- medicamentos que destroem os coágulos sanguíneos (trombolíticos)
- Corticosteróides (utilizados em várias doenças)
- Certos medicamentos anti-depressivos (IRSS).
Os seguintes medicamentos podem afectar a função renal quando tomados com Meloxicam:
- qualquer diurético, por exemplo, bendroflumetiazidas, furosemida ou acetazolamida
- medicamentos inibidores da enzima de conversão da angiotensina (p.e. captopril e ramipril) e antagonistas dos receptores da angiotensina II (p.e. candesartan e losartan), usados no tratamento da tensão arterial elevada e na insuficiência cardíaca
- ciclosporina, usada para prevenir e tratar a rejeição de transplantes, bem como em algumas doenças auto-imunes.
Se tomar algum destes medicamentos enquanto toma Meloxicam:
- a sua função renal deverá ser avaliada
- deve beber grandes quantidades de água durante o dia, para evitar de ficar desidratado.
O Meloxicam pode reduzir o efeito de:
- outros medicamentos usados para tratar a tensão arterial elevada (exemplo, bloqueadores beta, como o acebutolol ou oxprenolol)
- dispositivo intra-uterino (DIU).
O Meloxicam pode aumentar a concentração sanguínea dos seguintes medicamentos:
- lítio, usado no tratamento da depressão.
O médico deverá controlar os seus níveis sanguíneos de lítio quando começar, parar ou alterar as doses de meloxicam.
Metotrexato, usado no tratamento de determinados tipos de cancro, psoríase ou artrite reumatóide.
A colestiramina, uma substância usada para reduzir o colesterol pode acelerar a eliminação de meloxicam do seu organismo.
Cuidados com a Dieta
Os comprimidos de Meloxicam devem ser tomados com alimentos.
Resposta à overdose
Procurar atendimento médico de emergência, ou ligue para o Centro de intoxicações.
Os sintomas após uma sobredosagem aguda de AINEs estão geralmente limitados a letargia, sonolência, náuseas, vómitos e dor epigástrica, sendo geralmente reversíveis com medidas de suporte.
Hemorragia gastrointestinal pode ocorrer.
Envenenamento grave pode originar hipertensão, insuficiência renal aguda, disfunção hepática, depressão respiratória, coma, convulsões, colapso cardiovascular e paragem cardíaca.
Foram relatadas reacções anafilactóides com a ingestão terapêutica de AINEs, podendo ocorrer após uma sobredosagem.
O doente deve ser tratado com medidas de suporte e sintomáticas após uma sobredosagem com AINEs.
A remoção acelerada de meloxicam através da administração de 4g, via oral, de colesteramina 3 vezes por dia foi demonstrada num ensaio clínico.
Os sintomas após uma sobredosagem aguda de AINEs estão geralmente limitados a letargia, sonolência, náuseas, vómitos e dor epigástrica, sendo geralmente reversíveis com medidas de suporte.
Hemorragia gastrointestinal pode ocorrer.
Envenenamento grave pode originar hipertensão, insuficiência renal aguda, disfunção hepática, depressão respiratória, coma, convulsões, colapso cardiovascular e paragem cardíaca.
Foram relatadas reacções anafilactóides com a ingestão terapêutica de AINEs, podendo ocorrer após uma sobredosagem.
O doente deve ser tratado com medidas de suporte e sintomáticas após uma sobredosagem com AINEs.
A remoção acelerada de meloxicam através da administração de 4g, via oral, de colesteramina 3 vezes por dia foi demonstrada num ensaio clínico.
Terapêutica Interrompida
Se se esqueceu de tomar uma dose, deve tomá-la assim que se lembrar, desde que não esteja próximo da hora de tomar a dose seguinte.
Não tome uma dose a dobrar para compensar um comprimido que se esqueceu de tomar.
Não tome uma dose a dobrar para compensar um comprimido que se esqueceu de tomar.
Cuidados no Armazenamento
O medicamento não necessita de quaisquer condições especiais de conservação.
Mantenha todos os medicamentos fora do alcance de crianças e animais de estimação.
Não deite fora quaisquer medicamentos na canalização ou no lixo doméstico. Pergunte ao seu médico, enfermeiro ou farmacêutico como deitar fora os medicamentos que já não utiliza. Estas medidas ajudarão a proteger o ambiente.
Mantenha todos os medicamentos fora do alcance de crianças e animais de estimação.
Não deite fora quaisquer medicamentos na canalização ou no lixo doméstico. Pergunte ao seu médico, enfermeiro ou farmacêutico como deitar fora os medicamentos que já não utiliza. Estas medidas ajudarão a proteger o ambiente.
Espectro de susceptibilidade e Tolerância Bacteriológica
Sem informação.
Meloxicam Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs)
Observações: n.d.Interacções: interacções Farmacodinâmicas: Outros AINE’s, incluindo os salicilatos (ácido acetilsalicílico): A administração de vários AINE’s simultaneamente, pode aumentar o risco de úlcera e hemorragia gastrointestinal, através de um efeito sinérgico. O uso concomitante de meloxicam e outros AINE’s não é recomendado. - Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs)
Meloxicam Ácido Acetilsalicílico
Observações: n.d.Interacções: interacções Farmacodinâmicas: Outros AINE’s, incluindo os salicilatos (ácido acetilsalicílico): A administração de vários AINE’s simultaneamente, pode aumentar o risco de úlcera e hemorragia gastrointestinal, através de um efeito sinérgico. O uso concomitante de meloxicam e outros AINE’s não é recomendado. - Ácido Acetilsalicílico
Meloxicam Salicilatos
Observações: n.d.Interacções: interacções Farmacodinâmicas: Outros AINE’s, incluindo os salicilatos (ácido acetilsalicílico): A administração de vários AINE’s simultaneamente, pode aumentar o risco de úlcera e hemorragia gastrointestinal, através de um efeito sinérgico. O uso concomitante de meloxicam e outros AINE’s não é recomendado. - Salicilatos
Meloxicam Diuréticos
Observações: n.d.Interacções: interacções Farmacodinâmicas: Diuréticos, Inibidores da ACE e Antagonistas da Angiotensina II: Os AINE’s podem diminuir a eficácia dos diuréticos, assim como de outros medicamentos antihipertensores. Nalguns doentes com função renal diminuída (ex.: doentes desidratados ou idosos com comprometimento da função renal) a co-administração de um IECA ou AAII e agentes inibidores da ciclo-oxigenase pode ter como consequência a progressão da deterioração da função renal, incluindo a possibilidade de insuficiência renal aguda, que é normalmente reversível. Consequentemente, esta associação medicamentosa deverá ser administrada com precaução, sobretudo em doentes idosos. Os doentes devem ser adequadamente hidratados e deverá ser analisada a necessidade de monitorizar a função renal após o início da terapêutica concomitante, e periodicamente desde então. - Diuréticos
Meloxicam Inibidores ACE
Observações: n.d.Interacções: interacções Farmacodinâmicas: Diuréticos, Inibidores da ACE e Antagonistas da Angiotensina II: Os AINE’s podem diminuir a eficácia dos diuréticos, assim como de outros medicamentos antihipertensores. Nalguns doentes com função renal diminuída (ex.: doentes desidratados ou idosos com comprometimento da função renal) a co-administração de um IECA ou AAII e agentes inibidores da ciclo-oxigenase pode ter como consequência a progressão da deterioração da função renal, incluindo a possibilidade de insuficiência renal aguda, que é normalmente reversível. Consequentemente, esta associação medicamentosa deverá ser administrada com precaução, sobretudo em doentes idosos. Os doentes devem ser adequadamente hidratados e deverá ser analisada a necessidade de monitorizar a função renal após o início da terapêutica concomitante, e periodicamente desde então. - Inibidores ACE
Meloxicam Antagonistas dos Receptores da Angiotensina II (ARA II)
Observações: n.d.Interacções: interacções Farmacodinâmicas: Diuréticos, Inibidores da ACE e Antagonistas da Angiotensina II: Os AINE’s podem diminuir a eficácia dos diuréticos, assim como de outros medicamentos antihipertensores. Nalguns doentes com função renal diminuída (ex.: doentes desidratados ou idosos com comprometimento da função renal) a co-administração de um IECA ou AAII e agentes inibidores da ciclo-oxigenase pode ter como consequência a progressão da deterioração da função renal, incluindo a possibilidade de insuficiência renal aguda, que é normalmente reversível. Consequentemente, esta associação medicamentosa deverá ser administrada com precaução, sobretudo em doentes idosos. Os doentes devem ser adequadamente hidratados e deverá ser analisada a necessidade de monitorizar a função renal após o início da terapêutica concomitante, e periodicamente desde então. - Antagonistas dos Receptores da Angiotensina II (ARA II)
Meloxicam Anti-hipertensores
Observações: n.d.Interacções: interacções Farmacodinâmicas: Diuréticos, Inibidores da ACE e Antagonistas da Angiotensina II: Os AINE’s podem diminuir a eficácia dos diuréticos, assim como de outros medicamentos antihipertensores. Nalguns doentes com função renal diminuída (ex.: doentes desidratados ou idosos com comprometimento da função renal) a co-administração de um IECA ou AAII e agentes inibidores da ciclo-oxigenase pode ter como consequência a progressão da deterioração da função renal, incluindo a possibilidade de insuficiência renal aguda, que é normalmente reversível. Consequentemente, esta associação medicamentosa deverá ser administrada com precaução, sobretudo em doentes idosos. Os doentes devem ser adequadamente hidratados e deverá ser analisada a necessidade de monitorizar a função renal após o início da terapêutica concomitante, e periodicamente desde então. Outros fármacos antihipertensores (p.e. Beta-bloqueantes): Pode ocorrer uma diminuição do efeito anti-hipertensor dos beta-bloqueantes (devido à inibição da síntese das prostaglandinas com efeito vasodilatador). - Anti-hipertensores
Meloxicam Ciclosporina
Observações: n.d.Interacções: interacções Farmacodinâmicas: Ciclosporina: A nefrotoxicidade pode ser potenciada pelos fármacos AINE’s devido aos efeitos mediados pelas prostaglandinas renais. Durante o tratamento concomitante, a função renal deve ser determinada. Recomenda-se monitorização rigorosa da função renal, especialmente em doentes idosos. - Ciclosporina
Meloxicam Dispositivo intra-uterino
Observações: n.d.Interacções: interacções Farmacodinâmicas: Dispositivo intra-uterino: Tem sido reportada diminuição de eficácia dos dispositivos intra-uterinos pelos AINE’s. A diminuição de eficácia dos dispositivos intra-uterinos pelos AINE’s foi anteriormente relatada mas necessita de confirmação. - Dispositivo intra-uterino
Meloxicam Corticosteróides
Observações: n.d.Interacções: interacções Farmacodinâmicas: Corticosteróides: Aumento do risco de ulceração e hemorragia gastrointestinal Anticoagulantes orais: Os AINE ́s podem aumentar os efeitos anticoagulantes, tais como a varfarina. É necessária uma monitorização cuidadosa do INR, no caso de ser impossível evitar esta associação. - Corticosteróides
Meloxicam Antiplaquetários
Observações: n.d.Interacções: interacções Farmacodinâmicas: Agentes antiplaquetários e inibidores selectivos da recaptação da serotonina: Aumento do risco de hemorragia gastrointestinal. - Antiplaquetários
Meloxicam Inibidores Selectivos da Recaptação da Serotonina (ISRS) (SSRIs)
Observações: n.d.Interacções: interacções Farmacodinâmicas: Agentes antiplaquetários e inibidores selectivos da recaptação da serotonina: Aumento do risco de hemorragia gastrointestinal. - Inibidores Selectivos da Recaptação da Serotonina (ISRS) (SSRIs)
Meloxicam Lítio
Observações: n.d.Interacções: interacções Farmacocinéticas: (Efeito do meloxicam na farmacocinética de outros fármacos): Lítio: Foi relatado que os AINEs aumentam os níveis séricos de lítio (através da diminuição da excreção renal do lítio), que podem atingir valores tóxicos. O uso concomitante de lítio e de AINEs não é recomendado. Se esta combinação for necessária, as concentrações plasmáticas de lítio devem ser rigorosamente monitorizadas durante o início, os ajustes e retirada do tratamento com meloxicam. - Lítio
Meloxicam Metotrexato (MTX)
Observações: n.d.Interacções: interacções Farmacocinéticas: (Efeito do meloxicam na farmacocinética de outros fármacos): Metotrexato: AINEs podem reduzir a secreção tubular do metrotrexato, aumentando a concentração plasmática de metrotrexato. Por esta razão, o uso concomitante com AINEs não é recomendado em doentes sujeitos a elevadas doses de metrotrexato (mais de 15mg/semana). O risco de interacção entre preparações de AINEs e metrotrexato deve ser considerado também em doentes sujeitos a doses baixas de metrotrexato, especialmente em doentes com falência da função renal. No caso de ser necessário tratamento combinado, é necessária a contagem de células sanguíneas e a função renal deve ser monitorizada. Deve-se ter precaução caso a administração de AINEs e metrotrexato for em 3 dias, nestes casos o nível plasmático de metrotrexato pode aumentar e provocar aumento da toxicidade. Apesar da farmacocinética do metrotrexato (15mg/semana) não ser afectada, de modo relevante pelo tratamento concomitante com meloxicam, deve ter-se em consideração que a toxicidade hematológica do metrotrexato pode ser amplificada com o tratamento com fármacos AINEs. - Metotrexato (MTX)
Meloxicam Colestiramina
Observações: n.d.Interacções: interacções Farmacocinéticas: (Efeito de outros fármacos na farmacocinética do meloxicam) Colestiramina: Colestiramina acelera a eliminação de meloxicam por interrupção da circulação enterohepática, pelo que a depuração de meloxicam aumenta em 50% e a semi-vida diminui para 13 ±3h. Esta interacção tem significado clínico. - Colestiramina
Meloxicam Antiácidos
Observações: n.d.Interacções: interacções Farmacocinéticas: (Efeito de outros fármacos na farmacocinética do meloxicam) Não foram detectadas interacções farmacocinéticas fármaco-fármaco com relevância clínica, relativamente à administração concomitante de antiácidos, cimetidina e digoxina. - Antiácidos
Meloxicam Cimetidina
Observações: n.d.Interacções: interacções Farmacocinéticas: (Efeito de outros fármacos na farmacocinética do meloxicam) Não foram detectadas interacções farmacocinéticas fármaco-fármaco com relevância clínica, relativamente à administração concomitante de antiácidos, cimetidina e digoxina. - Cimetidina
Meloxicam Digoxina
Observações: n.d.Interacções: interacções Farmacocinéticas: (Efeito de outros fármacos na farmacocinética do meloxicam) Não foram detectadas interacções farmacocinéticas fármaco-fármaco com relevância clínica, relativamente à administração concomitante de antiácidos, cimetidina e digoxina. - Digoxina
Fluconazol Meloxicam
Observações: O fluconazol é um potente inibidor do citocromo P450 (CYP) isoenzima 2C9 e um inibidor moderado do CYP3A4. O fluconazol é também um inibidor da isoenzima CYP2C19. Adicionalmente às interações observadas/documentadas abaixo indicadas, existe um risco de aumento da concentração plasmática de outros compostos metabolizados pelo CYP2C9 e CYP3A4 co-administrados com fluconazol. Deste modo, deve-se ter precaução quando se utilizam estas associações e os doentes devem ser cuidadosamente monitorizados. O efeito inibidor da enzima pelo fluconazol persiste 4-5 dias após a descontinuação do tratamento com fluconazol devido à sua longa semivida.Interacções: A utilização concomitante dos seguintes fámacos leva a precauções e ajustes de dose: O efeito de fluconazol noutros fármacos: Fármacos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs): A Cmax e AUC do flurbiprofeno aumentaram em 23% e 81%, respectivamente, quando co-administrado com o fluconazol comparativamente à administração isolada de flurbiprofeno. Analogamente, a Cmax e AUC do isómero farmacologicamente activo [S-(+)-ibuprofeno] aumentaram 15% e 82%, respectivamente, quando o fluconazol foi co-administrado com ibuprofeno racémico (400 mg), comparativamente à administração isolada de ibuprofeno racémico. Apesar de não ter sido especificamente estudado, o fluconazol tem potencial para aumentar a exposição sistémica de outros AINEs que são metabolizados pelo CYP2C9 (por ex. naproxeno, lornoxicam, meloxicam, diclofenac). É recomendada uma monitorização frequente para a detecção de acontecimentos adversos e toxicidade relacionadas com os AINEs. Pode ser necessário o ajuste posológico dos AINEs. - Meloxicam
Carisoprodol + Fenilbutazona + Paracetamol Meloxicam
Observações: n.d.Interacções: Anti-inflamatórios não hormonais Como por exemplo, o naproxeno, cetoprofeno, ibuprofeno, piroxicam, tenoxicam, meloxicam, diclofenaco, aceclofenaco, sulindac, nimesulida, fentiazac, indometacina, cetorolaco, etc., podem aumentar os efeitos colaterais. - Meloxicam
Furosemida + Amilorida Meloxicam
Observações: n.d.Interacções: A Furosemida + Amilorida pode interagir com medicamentos para artrite (meloxicam). - Meloxicam
Dipirona + Cafeína Meloxicam
Observações: n.d.Interacções: A dipirona aumenta a acção de: - Anti-inflamatórios não hormonais: naproxeno, cetoprofeno, ibuprofeno, piroxicam, tenoxicam, meloxicam, diclofenac, aceclofenac, sulindac, nimesulida, fentiazac, ácido acetilsalicílico, etc. - Anticoagulantes orais: varfarina e a fenindiona. - Hipoglicemiantes orais: glimepirida. - Clorpromazina. - Meloxicam
Metamizol + Prometazina + Adifenina Meloxicam
Observações: n.d.Interacções: Metamizol aumenta a acção dos anti-inflamatórios não hormonais: naproxeno, cetoprofeno, ibuprofeno, piroxicam, tenoxicam, meloxicam, diclofenac, aceclofenac, sulindac, nimesulida, fentiazac e outros. - Meloxicam
Informe o seu Médico ou Farmacêutico se estiver a tomar ou tiver tomado recentemente outros medicamentos, incluindo medicamentos obtidos sem receita médica (OTC), Produtos de Saúde, Suplementos Alimentares ou Fitoterapêuticos.
Durante o primeiro e segundo trimestres de gravidez, o meloxicam não deve ser administrado excepto se estritamente necessário.
Se o meloxicam for utilizado por uma mulher que tenta engravidar, ou durante o primeiro e segundo trimestres de gravidez, a dose deve ser mantida o mais baixo possível e a duração do tratamento a mais curta possível.
O meloxicam é contra-indicado durante o terceiro trimestre de gravidez.
A administração do meloxicam está contra-indicada, como medida de precaução, em mulheres que estão a amamentar.
Quando ocorrem distúrbios visuais ou sonolência, tonturas ou outros distúrbios do sistema nervoso central é aconselhável a não condução ou utilização de máquinas.
Durante o primeiro e segundo trimestres de gravidez, o meloxicam não deve ser administrado excepto se estritamente necessário.
Se o meloxicam for utilizado por uma mulher que tenta engravidar, ou durante o primeiro e segundo trimestres de gravidez, a dose deve ser mantida o mais baixo possível e a duração do tratamento a mais curta possível.
O meloxicam é contra-indicado durante o terceiro trimestre de gravidez.
A administração do meloxicam está contra-indicada, como medida de precaução, em mulheres que estão a amamentar.
Quando ocorrem distúrbios visuais ou sonolência, tonturas ou outros distúrbios do sistema nervoso central é aconselhável a não condução ou utilização de máquinas.
Informação revista e actualizada pela equipa técnica do INDICE.EU em: 23 de Setembro de 2024
